ATMAJAYA

SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA
Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini adalah :
Nama : ATMAJAYA
Tempat, tanggal lahir/umur : BOGOR, 19-06-1971
Bangsa/agama : INDONESIA/ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Nomor KTP : 3201201906710001
Alamat : KP. SALIMAH RT 02/01 DESA GINTUNG CILEJET KECAMATAN
PARUNGPANJANG KABUPATEN BOGOR PROPINSI JAWA BARAT
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah darat/sawah dengan hak milik Girik/Kikitir Nomor
Nomor Nomor C: ................, Nomor sertifikat : ............... Nomor SPPT : 0245.7 Nomor Persil : 04 Blok : NAMBO atas
nama SANIMIN B KAIRIN seluas 2034 M2 yang terletak di Kp. Salimah Rt.06/02 Desa Gintung Cilejet
Parungpanjang Kabupaten Bogor Propinsi Jawa Barat, dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : Berbatasan dengan tanah milik ............................

Timur : Berbatasan dengan tanah milik ............................
Selatan : Berbatasan dengan tanah milik ............................
Barat : Berbatasan dengan tanah milik ............................
Tanah darat /sawah tersebut betul, adalah milik saya dan sampai saat ini keadaan tanah tersebut sebagai berikut :
1. Tidak dalam persengketaan kepemilikan dan atau batas pemilik;
2. Tidak sedang dalam jaminan, baik kepada bank dan atau kepada pihak lain;
3. Bila ada tuntutan atau gugatan abik dari pihak keluarga maupun pihak lain, saksi-saksi dan tanggung jawab saya
sepenuhnya dengan tidak melibatkan pihak lain, saksi-saksi dan pejabat pembuat akta tanah (PPAT)
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gintung Cilejet, 2017

Yang Membuat Pernyataan
Saksi-saksi :
1. ( )
2. .... ( ) ATMAJAYA
Mengetahui ;
Kepala Desa Gintung Cilejet
TAJUDIN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ATMAJAYA
Nomor KTP : 3201201906710001
Menyatakan dengan sesungguhnya serta sanggup diangkat sumpah, bahwa sebidang tanah darat/sawah dengan hak
milik Girik/Kikitir Nomor C: ................, Nomor sertifikat : ............... Nomor SPPT : 0245.7 Nomor Persil : 04 Blok :
NAMBO atas nama SANIMIN B KAIRIN seluas 2034 M2 yang terletak di Kp. Salimah Rt.06/02 Desa Gintung
Cilejet Kecamatan Parungpanjang Kabupaten Bogor Propinsi Jawa Barat, adalah benar milik saya dengan batas-batas
sebagai berikut :

Selanjutnya tanah tersebut diatas dialihkan melalui jual beli kepada :
Nama : PT. BANGUN INDAH HARMONI

Tempat, tanggal lahir/umur :
Bangsa/agama :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Seluas 2034 M2 Sisa................................. M2 dengan harga Rp. ................................................................

(......................................................................................................................................................................................)
Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa, belum pernah dijadikan jaminan utang piutang, dihypotikan,
disewakan, kepada pihak lain dan bukan tanah Negara serta pajak bumi dan bangunan atas tanah tersebut telah dibayar
lunas sejak tahun 1976 sampai dengan tahun ...........
Demikian surat keterangan jual beli ini saya buat dengan sebenanya dan sanggup dituntut dimuka pengadilan sesuai
hukum yang berlaku apabila pernyataan ini tidak benar.
Nomor : ................................................
Tanggal : ................................................. .................................................
Mengetahui Kebenarannya
Kepala Desa Gintung Cilejet Yang menyatakan
Materai 6000
TAJUDIN ATMAJAYA
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN PERUNGPANJANG
KANTOR KEPALA DESA GINTUNG CILEJET
Kp. Salimah Rt. 07/02, Des. Gintung Cilejet, Kec. Parungpanjang, Kab. Bogor Kode Pos 16360
SURAT RIWAYAT TANAH

Nomor : / / /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gintung Cilejet Kecamatan Parungpanjang Kabupaten Bogor
Propinsi Jawa Barat dengan ini menerangkan/mentyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah milik adat yang tercantum
dalam buku induk Girik/Kikitir Nomor C: ................, Nomor sertifikat : ............... Nomor SPPT : 0245.7 Nomor Persil :
04 Blok : NAMBO atas nama SANIMIN B KAIRIN seluas 2034 M2 yang terletak di Kp. Salimah Rt.06/02 Desa
Gintung Cilejet Kecamatan Parungpanjang Kabupaten Bogor Propinsi Jawa Barat, tercatat atas nama :
Nama : ATMAJAYA
Nomor KTP : 3201201906710001
Tanah tersebut betul-betul tanah milik adat sejak tahun 1960 Telah dimiliki, adapun tanah tersebut terletak
di Kp. Salimah Rt. 06/02 Desa Gintung Cilejet Kecamatan Parungpanjang Kabupaten Bogor Propinsi Jawa Barat dengan
batas-batas tanah sebagai berikut :

Menurut sepengetahuan dan catatan yang ada di kantor kami, riwayat tanah tersebut sebagai berikut :
1. Tanggal ........................... 1960 atas nama SANIMIN B KAIRIN

2. Tanggal 14 08 2017 Balik nama kepada PT. BANGUN INDAH HARMONI
Berdasarkan JUAL BELI
Perlu kami jelaskan bahwa tanah terssebut tidak dalam sengketa, disewakan, dihypotikan, dijaminkan
kepada pihak Bank dan atau pihak lainnya serta bukan tanah Negara dan atau tanah yang tidak jelas statusnya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya/sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.....................................................
TAJUDIN
SURAT PERNYATAAN BELUM BERSERTIFIKAT
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ATMAJAYA
Nomor KTP : 3201201906710001
Dengan ini Menyatakan bahwa tanah hak milik adat Nomor C: ................, Nomor sertifikat : ............... Nomor
SPPT : 0245.7 Nomor Persil : 04 Blok : NAMBO atas nama SANIMIN B KAIRIN seluas 2034 M2 yang terletak di
Kp. Salimah Rt.06/02 Desa Gintung Cilejet Kecamatan Parungpanjang Kabupaten Bogor Propinsi Jawa Barat, belum
pernah mengajukan permohonan untuk pembuatan sertifikat/belum bersertifikat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya/sesungguhnya dan apabila tidak benar saya sangggup
bertanggung jawab dan bersedia sesuai dengan hukum yang berlaku.
Tanggal : .......................................
Nomor : .......................................
Mengetahui kebenarannya : .......................................
KEPALA DESA GINTUNG CILEJET Yangmenyatakan
Materai 6000
TAJUDIN ATMAJAYA
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN PERUNGPANJANG
KANTOR KEPALA DESA GINTUNG CILEJET
Kp. Salimah Rt. 07/02, Des. Gintung Cilejet, Kec. Parungpanjang, Kab. Bogor Kode Pos 16360
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gintung Cilejet Kecamatan Parungpanjang Kabupaten Bogor
Propinsi Jawa Barat dengan ini menerangkan bahwa menurut sepengetahuan dan melihat data-data yang ada pada kantor
kami tanah yang tercatum dalam buku induk Letter C: ................, Nomor sertifikat : ............... Nomor SPPT : 0245.7
Nomor Persil : 04 Blok : NAMBO atas nama SANIMIN B KAIRIN seluas 2034 M2 yang terletak di Kp. Salimah
Rt.06/02 Desa Gintung Cilejet Kecamatan Parungpanjang Kabupaten Bogor Propinsi Jawa Barat.,
dengan batas-batas sebagai berikut :

Tercantum atas nama
Nama : SANIMIN B KAIRIN

Tempat, tanggal lahir/umur :
Bangsa/agama :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Tanah tersebut adalah milik adat bukan tanah Negara atau tanah-tanah lain yang statusnya tidak jelas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............................................
TAJUDIN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini:

Nama : IDA. R
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Nomor KTP : 3201204412760002
Dengan ini memberikan persetujuan kepada istri/suami:
Nama : ATMAJAYA
Nomor KTP : 3201201906710001
Untuk menjual tanah milik istri/suami/saudara, dengan hak milik Girik/Kikitir Nomor C: ................, Nomor
sertifikat : ............... Nomor SPPT : 0245.7 Nomor Persil : 04 Blok : NAMBO atas nama SANIMIN B KAIRIN seluas
2034 M2 yang terletak di Kp. Salimah Rt.06/02 Desa Gintung Cilejet Kecamatan ngan batas-batas sebagai berikut :

Persetujuan ini saya buat dengan sebenanya dan dalam keadaan sadar tanpa ada suatu paksaan apapun dan juga
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
Demikian surat persetujuan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...........................................................
Yang menerima persetujuan Yang memberi persetujuan
ATMAJAYA IDA. R
Mengetahui,
TAJUDIN
SURAT KUASA AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini:
No Nama Tanggal Alamat

Lahir/Umur
1 ATMAJA
ATMADI
ATMAH
AHMAD PUDOLI
Dengan ini memberikan kuasa penuh dengan hak substitusi kepada:
Nama : ATMAJAYA
Nomor KTP : 3201201906710001
Bertindak untuk dan atas nama dan guna kepentingan pemberi kuasa menjual dan atau melepaskan serta memindahkan
segala hal apapun juga yang ada dan atau dapat dilakukan serta harus atau boleh atas sebidang tanah darat/sawah hak milik
Girik/Kikitir Nomor C: ................, Nomor sertifikat : ............... Nomor SPPT : 0245.7 Nomor Persil : 04 Blok : NAMBO
atas nama SANIMIN B KAIRIN seluas 2034 M2 yang terletak di Kp. Salimah Rt.06/02 Desa Gintung Cilejet
Kecamatan Parungpanjang Kabupaten Bogor Propinsi Jawa Barat dengan batas batas sebagai berikut :
Utara : Berbatasan dengan tanah milik ..........................

Timur : Berbatasan dengan tanah milik ..........................
Selatan : Berbatasan dengan tanah milik ..........................
Barat : Berbatasan dengan tanah milik ..........................
Demikian surat keterangan ini kami buat dalam keadaan sehat badan, akal dan pikiran, tanpa ada paksaan atau
dipengaruhi oleh siapapun, dan apabila tidak benar bersedia untuk dihadapkan ke pihak yang berwenang
.........................................................
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa
1. ATMAJA (.............................. ...................)
2. ATMADI (...................Materai...................)
ATMAJAYA
3. ATMAH (...................Rp.6000,-...............)
4. AHMAD PUDOLI (..................................................)
Mengetahui Kebenarnya :
KEPALA DESA GINTUNG CILEJET
TAJUDIN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan/capjempol dibawah ini, para ahli waris dari almarhum ............................,
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum bertempat tinggal terakhir
di Kp. Salimah RT ....................... Desa Gintung Cilejet Kecamatan Parungpanjang Kabupaten Bogor Provinsi
Jawa Barat pada tanggal ................................................ telah meninggal dunia, dari perkawinan almarhum
dengan ........................................ telah dilahirkan dan kini masih hidup 5 (LIMA) orang anak yaitu :
No Nama Tanggal Alamat

Lahir/Umur
1 ATMAJA
ATMAJAYA 19-06-1971 Kp. Salimah Rt 02/01 Desa Gintung Cilejet Kecamatan Parungpanjang
Kabupaten Bogor Propinsi Jawa Barat
ATMADI
ATMAH
AHMAD PUDOLI
Apabila dikemudian hari ada hal-hal yang berlainan/bertentangan dengan surat keterangan ini, kami para ahli
waris almarhum ...................... akan bertanggung jawab penuh untuk menyelesaikannya.
Demikian surat keterangan ini kami buat dalam keadaan sehat badan, akal dan pikiran, tanpa ada paksaan atau
dipengaruhi oleh siapapun, serta untuk dipergunakan seabagaimana mestinya.
..................................................................
Tanda Tangan Para Ahli Waris,
1. ATMAJA (......................................................)
2. ATMAJAYA (.....................Materai.....................)
3. ATMADI (.....................Rp.6000,-.................)
4. ATMAH (......................................................)
5. AHMAD PUDOLI (......................................................)
Saksi-saksi :
1. ............................... (......................................................)
2. ............................. (......................................................)
Mengetahui Kebenarnya :
KEPALA DESA GINTUNG CILEJET
TAJUDIN
PERNYATAAN BEDA LUAS
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ATMAJAYA
Nomor KTP : 3201201906710001
Dengan ini menerangkan bahwa saya adalah betul betul pemilik tanah Girik/Kikitir Nomor C: .............., Nomor
sertifikat : ............... Nomor SPPT : 0245.7 Nomor Persil : 04 Blok : NAMBO yang telah saya jual
kepada .................................
Berdasarkan akta jual beli/pelepasan hak tanggal .......................................................... nomor ........................................

Seluas ................... M2 terletak di Kp. Salimah Rt. 06/02 Desa Gintung Cilejet Kecamatan Parungpanjang Kabupaten
Bogor Propinsi Jawa Barat, kepada:
Setelah dilakukan pengukuran oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Bogor dan atau oleh petugas lain yang terkait, ternyata
tanah menjadi seluas 2034 M2, atas kelebihan tanah sebesar ........................ M2, saya tidak mengambil tanah orang lain dan
setuju untuk di terbitkan SPPT PBB/SERTIFIKAT tanah atas nama pembeli tersebut diatas sesuai dengan hasil ukur
Pertanahan tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Telah menyetujui para pemilik tanah-tahan tersebut :
Utara : Berbatasan dengan tanah milik ..................... (...............................................)
Timur : Berbatasan dengan tanah milik ..................... (...............................................)
Selatan : Berbatasan dengan tanah milik ..................... (...............................................)
Barat : Berbatasan dengan tanah milik ..................... (...............................................)
..........................................................................
Mengetahui :
1. Kepala Desa Gintung Cilejet Yang menyatakan
TAJUDIN ATMAJAYA
2. Camat/PPAT Kecamatan Parungpanjang
..............................................................
KUTIPAN DARI BUKU C DESA
Nama Wajib Iuran : SANIMIN B KAIRIN

Nomor C :
Tempat Tinggal :
Tanah sawah Tanah darat

Nomor Menurut daftar Nomor Menurut daftar
persil dan perincian Sebab dan persil dan perincian Sebab dan
Kelas Kelas
huruf tanggal huruf tanggal
desa Luas milik iuran desa Luas milik iuran
bagian perubahan bagian perubahan
persil Ha Da R S persil Ha Da R S
04 .........2017
JB
ATMAJA
YA
KEPADA
PT BIH
Gintung Cilejet, ............................

TAJUDIN

ATMAJAYA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ATMAJAYA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini adalah :

Utara : Berbatasan dengan tanah milik ............................

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gintung Cilejet, 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Utara : Berbatasan dengan tanah milik ............................

Selanjutnya tanah tersebut diatas dialihkan melalui jual beli kepada :

Nama : PT. BANGUN INDAH HARMONI

Seluas 2034 M2 Sisa................................. M2 dengan harga Rp. ................................................................

SURAT RIWAYAT TANAH

Utara : Berbatasan dengan tanah milik ............................

1. Tanggal ........................... 1960 atas nama SANIMIN B KAIRIN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : Berbatasan dengan tanah milik ............................

Tercantum atas nama

Nama : SANIMIN B KAIRIN

Kepala Desa Gintung Cilejet

Yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini:

Dengan ini memberikan persetujuan kepada istri/suami:

Utara : Berbatasan dengan tanah milik ............................

Yang menerima persetujuan Yang memberi persetujuan

Kami yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini:

No Nama Tanggal Alamat

Dengan ini memberikan kuasa penuh dengan hak substitusi kepada:

Utara : Berbatasan dengan tanah milik ..........................

1. ATMAJA (.............................. ...................)

4. AHMAD PUDOLI (..................................................)

No Nama Tanggal Alamat

5. AHMAD PUDOLI (......................................................)

KEPALA DESA GINTUNG CILEJET

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Berdasarkan akta jual beli/pelepasan hak tanggal .......................................................... nomor ........................................

Telah menyetujui para pemilik tanah-tahan tersebut :

Utara : Berbatasan dengan tanah milik ..................... (...............................................)

Timur : Berbatasan dengan tanah milik ..................... (...............................................)

Selatan : Berbatasan dengan tanah milik ..................... (...............................................)

Barat : Berbatasan dengan tanah milik ..................... (...............................................)

2. Camat/PPAT Kecamatan Parungpanjang

Nama Wajib Iuran : SANIMIN B KAIRIN

Tanah sawah Tanah darat

Gintung Cilejet, ............................

Anda mungkin juga menyukai