SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FITRI DISTRINA RAKHMAT, S.Pd.

NIP : 198207222007012002

Tempat, Tgl Lahir : Bojonegoro, 22 Juli 1982

Unit Kerja : SDN Kepatihan Bojonegoro

Alamat : Jalan Masjid RT 04 RW 01 Sumbertlaseh, Dander, Bojonegoro

Dengan ini menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa saya akan membayar iuran sebagai
anggota Persatuan Guru Republik Indonesia sebesar Rp. 6.000,00 (Enam Ribu Rupiah ) setiap
bulan dengan cara dipotong gaji.

Oleh karena itu saya memberikan kuasa pada Bank................../ Bendaharawan / Pembayar Gaji
*) dan mendistribusikan kepada :

a. Pengurus Besar sebesar Rp 600,00 ( enam ratus rupiah ) melalui rekening PB PGRI.
(00018.01.000228.30.8) Bank BRI Cabang Tanah Abang.
b. Pengurus Provinsi sebesar Rp. 1.200, 00 ( seribu dua ratus rupiah) melalui rekening ......
c. Pengurus Kabupaten sebesar Rp. 1.800,00 ( seribu delapan ratus rupiah ) melalui
rekening ....
d. Pengurus Cabang/Ranting sebesar Rp. 2.400,00 ( dua ribu empat ratus rupiah) melalui
rekening...
e. Sebagai anggota baru wajib membayar uang pangkal satu kali selama menjadi anggota,
sebesar Rp. 25.000,- ( Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)
Demikian suat pernyataan dan kuasa saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Bojonegoro, .........................

Ketua PGRI Cabang .............. Yang membuat pernyataan

..................................... ......................................
Keterangan :
1. *) coret yang tidak perlu
2. Pernyataan ini dibuat rangkap 3 (a) untuk Kabupaten/Kota
(b) Bank/Bandaharawan/Pembayar Gaji, (c) yang bersangkutan