BIODATA

PERMOHONAN KARTU ANGGOTA PGRI

( Surat Keterangan) Ukuran Foto
2x3
Cabang/Kecamatan : ………………………………. ( 1 lbr)
Warna
Batik PGRI

1.No. K T A Baru : ……………………………………….. (diisi oleh PGRI Kabupaten)

2.Nama :………………………………………...
3.Tempat/tgl. Lahir :…………………………………………
4.Jenis Kelamin :…………………………………………
5.Jabatan dalam Organisasi :…………………………………………
6.Agama :…………………………………………
7.Unit Kerja :…………………………………………
8.Alamat Sekolah :…………………………………………
9.Staus Kepegawaian : PNS / P3K / Non PNS *).
10.Alamat rumah :…………………………………………
Rt/Rw :…………………………………………
Kel/Desa :…………………………………………
Kecamatan :…………………………………………
11.No.HP :…………………………………………

Catatan : 1.Pas foto diharapkan berpakaian Batik PGRI, ukuran 2x3 sebanyak 1 lbr warna.
2.Ditulis tangan dengan huruf balok tegak bersambung, atau di ketik dan
dan mohon dilengkapi dengan gelar
3.Diharapkan dikolektif oleh Pengurus PGRI Cabang masing-masing.
4.Siap mematahui segala apa yang tercantum pada AD/ART PGRI, PO PGRI &
Keputusan yang dikeluarkan oleh PGRI (PB PGRI,PGRI Provinsi,Kabupaten & Cabang).
5.Bagi Non PNS wajib membayar iuran dengan mengisi surat pernyataan (terlampir)

………………………. 2021
Mengetahui
Ketua PGRI Cabang Pemohon
Kecamatan Besuki

SAWAL, S.Pd ______________________

 S U R A T - PERNYATAAN

Yang bertanda tangan saya :

Nama : ________________________________
Tempat/tgl.Lahir : ________________________________
Jabatan : Guru / PTT *)
Status : GTT / Non ASN / P3K *)
Unit Kerja : ________________________________
Alamat Sekolah : ________________________________
Alamat rumah : ________________________________
Rt/Rw : ________________________________
Desa/Kel : ________________________________
Kecamatan : ________________________________
Kabupaten : Situbondo

Dengan ini saya benar benar akan membayar iuran anggota PGRI sebesar
Rp 20.000 ( dua puluh ribu rupiah ) sesuai hasil Konferensi PGRI Kabupaten
Situbondo terhitung mulai Tanggal 01 April 2021 setiap bulan, dengan surat
pernyataan ini saya berjanji akan membayar iuran anggota PGRI tersebut dengan
cara :

a._________________________________________
b._________________________________________

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan
akan mematuhi Kode Etik Guru dan anggaran Dasar serta anggaran rumah tangga
PGRI.
___________________ 2021
Mengetahui Yang membuat
Ketua PGRI Cabang Kecamatan Besuki Pernyataan

SAWAL, S.Pd _______________________