DAFTAR ISI PERMOHONAN

1.Halaman cover sampul depan (warna cover bebas);

2.Format Usulan Bantuan (Contoh);
3.Surat permohonan dari sekolah/lembaga;
4.Rencana Kegiatan dan Anggaran Satuan (RKAS) BOP PAUD Tahun Anggaran
2020;
5.Foto copy NPSN Lembaga;
6.Foto copy NPWP Lembaga;
7.Foto copy Rekening atas nama Lembaga;
8.Foto copy print out Data Siswa dari DAPODIK PAUD;
9.Profil data lembaga;
10.Foto copy SK Pendirian dari Yayasan/Pemilik;
11.Foto copy Akta Notaris;
12.Foto copy SK Penetapan Badan Hukum dari Kemenkumham;
13.Foto copy SK Pendirian/Ijin Operasional pertama dari Dinas Pendidikan;
14.Foto copy SK Pendirian/Ijin Operasional perpanjangan dari Dinas
Pendidikan (jika ada);
15.Foto copy Piagam Akreditasi terakhir (bagi yang memiliki);
16.Foto copy SK Pengurus Yayasan/Pemilik;
17.Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/Desa setempat;
18.Dokumen pendukung lainnya (Foto dijadikan dlm 1 halaman, tampak depan
ada papan nama, Foto APE, Foto KBM, Foto kegiatan dll).

*). Contoh permohonan terlampir dibawah ini.

 Lampiran 1 : Contoh Format Permohonan
Cover Depan

KOP SEKOLAH/LEMBAGA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERMOHONAN
BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN (BOP)
PAUD DAK NON FISIK KABUPATEN WONOSOBO
TAHUN ANGGARAN 2020

Disampaikan Kepada :
BUPATI WONOSOBO
Cq. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Wonosobo
Jl. S. Parman 8.B Wonosobo

Diajukan Oleh :
Nama Lembaga *) : ........................................................................
Alamat Lembaga : ........................................................................
........................................................................
 USULAN BANTUAN
BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
(BOP) PAUD DAK NON FISIK KABUPATEN WONOSOBO
TAHUN ANGGARAN 2020

DIUSULKAN OLEH

Nama lembaga

Jalan : (Jika ada diisi, jk tdk ada dikosongkan)

Rt/Rw :

Alamat Lengkap Dusun :

Lembaga Desa/Kel *) :

Kecamatan :

Kabupaten :

Provinsi :

Kode Pos :
Kontak Person Nama :
(Nama & nomor
Tlp/HP/Fax) yang Telp./Fax :
dapat dihubungi
No HP :

DITUJUKAN KEPADA

BUPATI WONOSOBO
cq. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Wonosobo
Jl. S. Parman 8B Wonosobo
 KOP ORGANISASI/YAYASAN/ LEMBAGA PAUD

Nomor : .....
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana BOP PAUD
DAK Non Fisik Tahun 2020.

Kepada :
Yth. Bupati Wonosobo
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Wonosobo
Jalan S. Parman 8B, Wonosobo

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Kepala :
Nama Lembaga PAUD : ……....…………………………………………………………….......
Alamat Lembaga : Jl. ….………………………………………………………….….../...
Rt. [………..] Rw. [.............] Dusun ......……..............
Desa/Kel. *) ……………………………………….....…….………
Kecamatan ………………………………………….…....….…….
Kabupaten ….. …………………………………….……….....….
Provinsi ……..……………………………………….………......
Telepon/HP : ........…………………………………………………….…………...
Email : ……………………………………………………………….………….

Sesuai perihal pada pokok surat tersebut di atas, kami selaku

Kepala/Ketua/Pengelola Lembaga PAUD mengajukan permohonan bantuan dana
BOP PAUD DAK Non Fisik Tahun 2020, guna membantu peningkatan akses dan
mutu layanan PAUD di lembaga yang kami kelola, sesuai RKAS terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan profil data lembaga dan kelengkapan
dokumen pendukung lainnya.

Atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima kasih.

Wonosobo, Agustus 2019

Kepala/Pengelola Lembaga
PAUD

Stempel & ttd

…………………………………….
(nama terang & stempel
lembaga)
Tembusan
1. Koordinator Wilayah Bidang Pendidikan Kecamatan …………..
2. Arsip.
*) coret yang tidak perlu

Diisi oleh Satuan PAUD atau

2. Format BOP-02 Lembaga dikirim ke Tim
Manajemen BOP Kabupaten/Kota

RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SATUAN (RKAS) PAUD

TAHUN ANGGARAN 2020

Nama Satuan :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Sumber Dana : DAK NONFISIK BOP PAUD

No Uraian Kegiatan Biaya Waktu

Menyetujui ………………………..,…………..
Pengelola/Kepala Satuan Bendahara/Penanggung Jawab Kegiatan,

………………………………… …………………………………………
 PROFIL LEMBAGA PAUD
(Nama lembaga PAUD)
..............................................................................................

A. Identitas Lembaga PAUD

1. Nama PAUD : .........................................................................
2. Alamat Lengkap PAUD : Jln. ....................................................................
Rt / Rw : ..........................................................................
Dusun : ..........................................................................
Desa/Kelurahan : ..........................................................................
Kecamatan : ..........................................................................
Kabupaten : ..........................................................................
Provinsi : ..........................................................................
3. Nama Kepala/Pengelola : ..........................................................................
4. No HP Kepala/Pengelola : ..........................................................................
5. Jenis Program Layanan : TK/KB/TPA/SPS* (*coret yang tidak perlu) Tahun
6. No. Telp./Fax lembaga : ..........................................................................
7. Emai : ..........................................................................

B. Data Lembaga PAUD.

1. Nama Pemilik /Pendiri : (Diisi yang sesuai keadaan )
Yayasan : .........................................................................
Perkumpulan : .........................................................................
Desa/PKK : .........................................................................
Lainnya : ..........................................................................
2. Tanggal/Bln/Tahun Berdiri : ..........................................................................
3. SK Pendirian dari Pemilik : (mohon diisi jika ada/memiliki).
Nomor : ..........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Nama lembaga : ..........................................................................
4. Akta Notaris :
Nomor : ..........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Atas Nama : ..........................................................................
5. Ijin Pendirian/Operasional yang pertama :
Nomor : ..........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Penerbit : ..........................................................................
6. Ijin Pendirian/Operasional yang terakhir (perpanjangan dll, jk memiliki) :
Nomor : ..........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Penerbit : ..........................................................................
7. NPSN Lembaga :
Nomor : ..........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
8. NPWP Lembaga :
Nomor : .........................................................................
Atas nama : .........................................................................
 9. Akreditasi :
Nilai Akreditas : ..........................................................................
Tanggal Akreditasi : ..........................................................................
Masa berlaku : ..........................................................................
10. Rekening Bank Lembaga :
Nama Bank : ..........................................................................
Nama Rekening : ..........................................................................
Nomor Rekening : ..........................................................................
11. SK Penetapan Badan Hukum dari Kemenkumham :
Nomor : ..........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Atas Nama : ..........................................................................

12. Nama Pengurus Yayasan/Pemilik/Penyelenggara :

No Jabatan Nama Pendidikan Pekerjaan Pokok

1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Anggota 1
5 Anggota 2
6 Anggota 3

C. Guru/Pendidik/Karyawan.
Rekapitulasi
No Uraian Laki-laki Perempuan Jml
1 Kepala Sekolah
2 Guru Kelas
3 Guru Pendamping
4 Tenaga Administrasi
5 Tenaga Kebersihan
6 Penjaga Malam
7 Satpam
Jumlah total

Identitas Guru/Pendidik/Karyawan
No Nama NIP Pangkat/Golongan TMT
1
2
3
4
5

Lanjutan ....
 Ijazah/
No Tempat Tahun Jml Jurusan Lulus
tgl lahir Pendidi
lahir Sertifikas Jam tahun
kan
i
1
2
3
4
5

Lanjutan ....
Sedan
Sedan
g Sdh
g
Kuliah Pena
Kuliah
No S1 taran
NUPTK No SK Impasing No HP S1
Non (brp
Paud
Paud kali)
(Ya/T
(Ya/T
dk)
dk)
1
2
3
4
5

D. Rombel dan Peserta Didik (Bulan April 2016)

Kelas A Kelas B
No Uraian Jumlah
L P L P
1 Jumlah Rombel
2 Jumlah Ruang Kls
3 Jumlah Siswa

4 Siswa Usia 0-3 th

5 Siswa usia 4-6 th
Jumlah 4 sd 5
6 Siswa Usia 1 th
7 Siswa Usia 2 th
8 Siswa Usia 3 th
9 Siswa Usia 4 th
10 Siswa Usia 5 th
11 Siswa Usia 6 th
Jumlah 6 sd 11

E. Data Sarana Prasarana.

1. Tanah dan Bangunan Paud
Status : Milik sendiri/sewa/pinjam.
Sertifikat : Belum ada/ sudah ada, nomor : ........, tgl/thn: ...............
 2. Kondisi Bangunan : Baik/Rusak ringan/rusak sedang.
3. Jumlah ruangan :
Ruang Kelas : ................. Ruang Kep.Sekolah : .........................
Ruang Kantor : ................. Ruang Guru : .........................
Ruang UKS : ................. Runag Perpustakaan: ........................
Ruang Dapur : ................. Ruang Gudang : .........................
WC Guru putra : ................. WC Siswa putra : .........................
WC Guru putri : ................. WC Siswa putri : .........................
Ruang Kantin : ................. Ruang Ibadah : .........................

F. DATA KEUANGAN
1. Besaran iuran SPP per bulan dari wali murid : Rp. ..................,-
2. Sumbangan pengembangan dari wali murid : Rp. ..................,-
3. Bantuan dari
a. Desa/kelurahan : Rp. ..................,-
b. Donatur : Rp. ..................,-
c. Lain-lain (sebutkan) .............................. : Rp. ..................,-

Demikian profil lembaga PAUD ini dibuat dan data yang diisi adalah benar sesuai
dengan kondisi yang sebenarnya.

........................., ............2019
Hormat kami,
Kepala PAUD,

.........................................
NIP.