GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR DAERAH BALI

Jalan Kapten Tantular No. 11 – Niti Mandala Renon Denpasar
Telp./ Fax. (0361) 263554. E-mail : kwarda.bali@gmail.com

Bali, 17 Maret 2023

Nomor : 091/22-N
Sifat : Penting
Lampiran : 2 (dua) Gabung
Hal : Pengajuan Tanda Penghargaan

Kepada Yth :
Ketua Kwartir Cabang
Gerakan Pramuka Seluruh Bali
di -
Tempat

Salam Pramuka,
Menindaklanjuti Surat dari Kwartir Nasional Gerakan Pramuka nomor : 0097-00-B, tanggal 10
Maret 2022, perihal : Pengajuan Tanda Penghargaan, bahwa pada setip Peringatan Hari
Pramuka, Kwartir Nasional Gerakan Pramuka menganugerahkan tanda penghargaan kepada para
anggota Gerakan Pramuka sesuai dengan darmabaktinya, sebagaimana diatur dalam Petunjuk
Penyelenggaraan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka (Keputusan Kwarnas Nomor 175 Tahun
2012).
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon bantuan Kakak Ketua Gerakan Pramuka
Kwartir Cabang seluruh Bali melalui Dewan Kehormatan Kwartir Cabang untuk mengkoordinir dan
memverifikasi permohonan Pengajuan Tanda Penghargaan dari anggota Gerakan Pramuka di
bawah binaan kakak. Selanjutnya Kwartir Cabang agar mengajukan usulan Penerima
Tanda Penghargaan kepada Gerakan Pramuka Kwartir Daerah Bali paling lambat
pada tanggal 15 April 2023.
Permohonan pengajuan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka bagi orang dewasa disampaikan
dengan mengisi formulir TPOD (lampiran 1), disertai fotocopy bukti-bukti data pendukung seperti
sertifikat, piagam dan surat keterangan kepramukaan lainnya yang dimiliki.
Rekapitulasi daftar permohonan pengajuan tanda penghargaan Gerakan Pramuka yang diajukan
agar dikirimkan pula dalam bentuk file (softcopy) dengan format Ms. Excel terlampir melalui
email : kwarda.bali@gmail.com
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Bali

Ketua,

I MADE RENTIN
NTA. 22.00.00.000.000001

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Gubernur Bali selaku Ketua Mabida Gerakan Pramuka Bali.
2. Wakil Gubernur Bali selaku Ketua Harian Mabida Gerakan Pramuka Bali.
3. Sekretaris Daerah Provinsi Bali selaku Sekretaris Mabida Gerakan Pramuka Bali.
4. Kadisdikpora Provinsi Bali selaku Anggota Mabida Gerakan Pramuka Bali.
5. Kaban Kesbangpol Provinsi Bali selaku Anggota Mabida Gerakan Pramuka Bali.
6. Ketua Dewan Kehormatan Gerakan Pramuka Kwarda Bali.
Lampiran surat usul nomor: ........................................

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 175 TAHUN 2012

1. Tanda penghargaan berupa : ....................................................................................

2. Nama lengkap : ............................................................ Putra/Putri *)
3. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................
4. Jabatan dalam kepramukaan : ....................................................................................
5. Jabatan pokok di luar kepramukaan : ....................................................................................
6. Tanggal diangkat/dikukuhkan
sebagai anggota Gerakan Pramuka : ....................................................................................
7. Bangsa : ....................................................................................
8. Agama : ....................................................................................
9. Golongan darah : ....................................................................................
10. Nama Istri/Suami *) : ....................................................................................
11. Alamat : ....................................................................................
..................................................Tel/fax........................
Hp ………….....…… Email………………………..

12. Pendidikan
a. Umum
1) SD............................................................................................................................................
2) SMP.........................................................................................................................................
3) SLTA.......................................................................................................................................
4) S1.............................................................................................................................................
S S2…………………………………………………………………………………………….
5)
6) S3…………………………………………………………………………………………….
1)

Kepramukaan
1) ............................................................................................................................................
2) ............................................................................................................................................
3) ............................................................................................................................................
4) ............................................................................................................................................
5) ............................................................................................................................................

TPOD.DOC 17/03/2023 12:15 PM 1

 6) ............................................................................................................................................
7) ............................................................................................................................................
8) ............................................................................................................................................
9) ............................................................................................................................................
10) ............................................................................................................................................

13. Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan:
a. ............................................................................................................................................
b. ............................................................................................................................................
c. ............................................................................................................................................
d. ............................................................................................................................................
e. ............................................................................................................................................
f. ............................................................................................................................................
g. ............................................................................................................................................
h. ............................................................................................................................................

14. Riwayat jabatan dalam kepramukaan

(Dapat diisi di kertas lain)
Dari tgl/bulan/tahun
Jabatan Tempat Keterangan
s/d tgl/bulan/tahun
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

15. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan:
(dapat diisi di kertas lain)
.......................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

TPOD.DOC 17/03/2023 12:15 PM 2

16. Tanda penghargaan/kehormatan dari Gerakan Pramuka dan di luar Gerakan Pramuka yang telah
dimiliki (dibuktikan dengan foto copy ijazah, sertifikat atau lainnya):
Jenis/macam Dari Tgl Penerimaan Keterangan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

17. Keterangan-keterangan lain yang perlu diberikan:

.......................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

*) Coret yang tidak perlu.

...................................................................20.......

Pengusul,

.............................................................................

Mengetahui,
Ketua Kwartir

.............................................................................

TPOD.DOC 17/03/2023 12:15 PM 3