GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG KAB. TASIKMALAYA

Jln. Raya Mangunreja-Sukaraja KM 1 Tasikmalaya 46462

Nomor : 055/0906-C Tasikmalaya, 1 Juni 2022

Klasifikasi: Penting
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Kursus Keterampilan Kepramukaan

Kepada
Yth. Ketua Kwartir Ranting Se Kwartir Cabang Kab. Tasikmalaya
Di
Tempat

Assalamu’alaikum wr.wb.
Salam Pramuka,

Disampaikan dengan hormat, bahwa Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kab. Tasikmalaya
akan menyelenggarakan Kursus Keterampilan Kepramukaan bagi anggota dewasa yang akan
dilaksanakann pada :

Hari : Jum’at s/d Minggu

Tanggal : 17 s/d 19 Juni 2022
Waktu : Chek in, Jum’at, 17 Juni 2022 jam 09.00 wib
Tempat : Gedung Kwarcab Kab. Tasikmalaya
Jln. Raya Mangunreja Sukaraja Kab. Tasikmalaya

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami memberi kesempatan kepada Kwartir Ranting
dapat mengirimkan 1 orang peserta untuk mengikuti kegiatan dimaksud, sebagaimana
persyaratan dan perlengkapan yang harus dibawa peserta, terlampir.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka

Kebupaten Tasikmalaya.
Ketua Harian,

E. Koswara, S.IP. M.Si

NTA : 0906.00002

Tembusan :
1. Yth. Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kab. Tasikmalaya
2. Arsip.

(0265) 543334 Fax (0265) 543334

E-mail kwarcab.tasikmalaya@yahoo.co.id
Facebook : Kwarcab Kabupaten Tasikmalaya
Lampiran 1 :
PERSYARATAN DAN PERLENGKAPAN PESERTA

A. Persyaratan Peserta :
1. Tiap Kwartir Ranting peserta 1 orang, boleh putera atau puteri
2. Utamakan yang menjabat Andalan di Kwartir Ranting
3. Usia minimal 25 tahun maksimal 50 tahun
4. Membawa Surat Mandat dari Ketua Kwartir Ranting
5. Sanggup mendharma baktikan diri untuk memajukan Gerakan Pramuka
6. Mendapat izin dari atasan tempatnya bertugas
7. Mengisi formulir biodata peserta
8. Bersedia mentaati Tata Tertib Peserta dan Tata Tertib Kegiatan
9. Membawa perlengkapan latihan/praktek
10. Pendaftaran mulai tanggal 2 Juni 2022 sampai dengan tanggal 11 Juni 2022, pk. 13.00 wib.
11. Berkas persyaratan dimasukan kedalam map berwarna kuning diserahkan pada waktu daftar ulang
tanggal 17 Juni 2022

B. Perlengkapan Peserta
1. Membawa seragam pramuka lengkap
2. Membawa seragam lapangan dan seragam olah raga
3. Membawa tenda dom dan alas tidur/matras
4. Membawa perlengkapan ibadah
5. Membawa perlengkapan belajar (ATK, dan papan dada)
6. Membawa obat-obatan pribadi
7. Membawa bendera Semaphore dan Peluit Morse
8. Membawa 1 bh gunting, dan 1 bh pisau raut/kater
9. Membawa 2 bh tambang pramuka masing-masing ukuran panjang 6 M
10. Kontribusi untuk brevet Rp. 50.000,00 (Lima Puluh Ribu Rupiah)
11. Membawa perlengkapan lain yang dianggap perlu

C. Yang disiapkan oleh Kwarcab

1. Konsumsi 6 kali makan
2. Id Card
3. Kayu stik dan benang dadung/benang kasur untuk kegiatan Miniatur Pionering
4. Bambu untuk kegiatan Pionering Besar
5. Sertifikat
Lampiran 2

BIODATA PESERTA KURSUS KETERAMPILAN KEPRAMUKAAN

PEMBINA GOLONGAN …………………………………………
(harap diisi dengan hurup capital)

Nama Lengkap : ............................................................ (Pa/Pi)

Tempat Tanggal Lahir : ............................................................
Pekerjaan Pokok : ............................................................
Alamat Rumah : ............................................................
............................................................
No. WhatsApp : ............................................................
Alamat Kantor : ............................................................
Status Perkawinan : ............................................................
Agama : ............................................................
Gol Darah : ............................................................

Jabatan dalam Gerakan Pramuka :

a. Di Gugus Depan : ............................................................
b. Di Kwartir Ranting : ............................................................
c. Di Kwartir Cabang : ............................................................

Pendidikan Formal :
a. SD : ........................................... Tahun ...............
b. SMP : ........................................... Tahun ...............
c. SMA : ........................................... Tahun ...............
d. S1 : ........................................... Tahun ...............
e. S2 : ........................................... Tahun ...............
f. S3 : ........................................... Tahun ...............

Kursus-Kursus Kepramukaan lainnya selain KO, KMD dan KML yang pernah diikuti :
a. Kursus ................................................................. Tahun ................ di ....................................
b. Kursus ................................................................. Tahun ................ di ....................................

Tasikmalaya, 17 Juni 2022

Peserta,

.....................
Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN PESERTA KURSUS KETERAMPILAN KEPRAMUKAAN

KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA KAB. TASIKMALAYA
TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap dan Gelar : .................................................................................................. L/P *)

Nip
Tempat dan Tanggal Lahir
Pekerjaan Pokok/Jabatan
Tempat bekerja/sekolah
Nomor Gugusdepan
Kwartir Ranting
Alamat Tempat Tinggal
Nomor WhatsApp
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengikuti kegiatan Kursus Keterampilan Kepramukaan dari awal sampai akhir sesuai
jadwal kegiatan.

2. Bersedia senantiasa mentaati peraturan dan tata tertib yang telah ditentukan.
3. Sanggup mengembangkan hasil Kursus Keterampilan Kepramukaan di masing-masing Gugusdepan
dan di masing-masing Kwartir Ranting, sesuai kemampuan.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan yang telah dibuat, maka saya bersedia untuk diberi sanksi dan
dapat dianggap gugur dan dinyatakan tidak lulus sebagai peserta Kursus Keterampilan Kepramukaan
Tahun 2022.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Tasikmalaya, 17 Juni 2022

Yang membuat pernyataan,

.......................................................
NTA.