PANITIA

PENDIRIAN BUMDES
MADANI
KECAMATAN TAPUNG – KABUPATEN KAMPAR

CEK KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN ISIAN FORMULIR

No Berkas Ada Tidak Keterangan

.
1. Formulir pendaftaran
2. Fotokopi Ijazah
3. Surat keterangan sehat*
4. Surat rekomendasi Ketua RT
5. Surat-Surat pernyataan
6. Sertifikat keahlian ( Jika Ada )
7. Pas Foto**
8 Makalah
9 Proposal Usaha

Karya Indah, .....................................2021

PANITIA

(..............................................................)

Formulir Pendaftaran
PNGURUS BUMDES MADANI
 PANITIA
PENDIRIAN BUMDES
MADANI
KECAMATAN TAPUNG – KABUPATEN KAMPAR

DESA KARYA INDAH

A. Identitas Peserta
1. Nama Lengkap : .....................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................
3. Jenis Kelamin : .....................................................................
4. Ijasah Terakhir : .....................................................................
5. Alamat Tempat Tinggal
Rt / Rw : .....................................................................
Dusun : ......................................................................
Desa : .......................................................................
6. Alamat e-mail : .....................................................................
7. No. Handphone : .....................................................................

B. Riwayat Pendidikan

LOKASI
NAMA SEKOLAH/ TAHUN
NAMA SEKOLAH SEKOLAH/
UNIVERSITAS KELULUSAN
UNIVERSITAS

SD 　　　　　　

SMP/MTS

SMA/SMK/MA

PERGURUAN
TINGGI

C. Pengalaman Dalam Kerja

1. ..........................................................................................................................
 PANITIA
PENDIRIAN BUMDES
MADANI
KECAMATAN TAPUNG – KABUPATEN KAMPAR

2. ..........................................................................................................................

3. ..........................................................................................................................

4. ..........................................................................................................................

5. ..........................................................................................................................

D.Motivasi Dalam Kerja

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Karya Indah, .....................................2021

PANITIA PESERTA

(..............................................................) (..............................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
KECAMATAN TAPUNG
DESA KARYA INDAH
SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................
Jabatan : Ketua RT .......................................................
Alamat : Rt............./ Rw...............................................
Dusun ............................................................
Desa Karya Indah

dengan ini merekomendasikan :

Nama : .......................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .......................................................................
Ijasah : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Alamat : Rt............./ Rw...............................................
Dusun ............................................................
Desa Karya Indah

Untuk mengikuti seleksi penerimaan pengurus BUMDES yang diselengarakan oleh desa Karya
Indah Kecamatan Tapung pada tahun 2021, Dengan semua ketentuan yang berlaku.
Demikian surat rekomendasi ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Karya Indah, .....................................2021

Kepala Dusun
..................................................... Ketua RT........

(..............................................................) (..............................................................)