GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG BREBES

PUSDIKLAT POESPANEGARA

DATA PESERTA KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR (KMD)

KWARTIR CABANG BREBES DI KWARTIR RANTING BANJARHARJO TAHUN 2022

1. Nama Lengkap : ......................................................................................................................

2. Jenis Kelamin : ......................................................................................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ......................................................................................................................
4. Agama : ..................................................................... Golongan Darah .....................
5. Status : Kawin/ Belum Kawin
6. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
No. Telp. : …………………………… HP. …………………………………….
7. Jabatan dalam Gerakan Pramuka :
a. Di Gugus Depan : .................................................................... sebagai …….............................
b. Di Kwartir Ranting : .................................................................... sebagai …..……......................
c. Di Kwartir Cabang : .................................................................... sebagai ……………………….
8. Pekerjaan Pokok : ......................................................................................................................
9. Alamat Pekerjaan : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
No. Telp. : ……............................................................................................
10. Pengalaman Kepramukaan : a. ........................................................................ Sebagai ...........................
b. ........................................................................ Sebagai ...........................
c.. ...................................................................... Sebagai ..........................
11. Kursus Kepramukaan yang pernah diikuti :
No. Jenis Kursus Tempat Penyelenggaraan Tahun
1
2
3

12. Pendidikan :
No. Jenjang Pendidikan Tempat Tahun
1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/MA
4 PT/UT
5

13. Bahasa Asing yang dikuasai :

a. …………………………………………………….. aktif / pasif *)
b. …………………………………………………….. aktif / pasif *)
14. Masa bakti dalam Gerakan Pramuka mulai ……………………….…………… s. d ……….…………………………………....
15. Keterangan lain : …………………………………………………………………………………..…………………………………..

*) Coret yang tidak perlu Brebes, ............................... 2022

Peserta Kursus,
Pas foto
3X4

.................................................
NTA

Pas foto
3X4
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG BREBES
PUSDIKLAT POESPANEGARA

Yang terhormat :
Ketua Kwartir Cabang Brebes
Di
Brebes

Yang bertandatangan dibawah ini, setelah mengetahui hakekat kegiatan kepramukaan bagi orang dewasa, menyetujui dan sanggup
mematuhi peraturan Kursus yang diadakan oleh Gerakan Pramuka, dengan suka dan rela mohon dijadikan Peserta KURSUS PEMBINA
PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR (KMD) Kwartir Cabang Brebes di Kwartir Ranting 10 Banjarharjo yang diselenggarakan pada
tanggal ............................................... 2022
Berikut saya sampaikan data diri saya :
1. Nama Lengkap : ...............................................................................................
2. Jenis Kelamin : ...............................................................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................................................
4. Agama : ...............................................................................................
5. Pekerjaan : ...............................................................................................
6. Alamat Pekerjaan : ...............................................................................................
...............................................................................................
7. Alamat Rumah : ...............................................................................................
...............................................................................................
No. Telepon : ........................................................
No. HP : ........................................................
8. Nomor dan Pangkalan Gudep/ Saka : ...............................................................................................
9. Jabatan Dalam Pramuka : ...............................................................................................
10. Kursus atau pelatihan yang pernah diselenggarakan oleh Gerakan Pramuka yang pernah diikuti :
Tanggal / Tahun
No. Nama Kursus / Pelatihan Tempat Penyelenggaraan
Penyelenggaraan

Dibuat di : Brebes
Pada tanggal : ............................ 2022
Mengetahui
Pimpinan Kursus,
Calon Peserta,

.........................................
.................................................
NTA
NTA