GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG KABUPATEN MADIUN

Alamat Sekretariat : Jl. Raya Solo Jiwan, Telp./Fax. (0351) 869233 Madiun 63161

Madiun, 21 Juni 2023

Nomor : 129/13.19-E
Sifat : Segera
Perihal : Pengajuan pancawarsa 2023

Yang terhormat,
Ketua Kwartir Ranting Gerakan Pramuka
Se- Kabupaten Madiun

Salam pramuka,
Menindaklanjuti surat dari Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur tertanggal 9 Juni 2023,
Nomor 114/13.00-E perihal pengajuan Pancawarsa, maka Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kabupaten Madiun akan mengusulkan penganugrahan Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa ke
Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa timur pada tahun 2023, untuk itu perlu kami sampaikan
beberapa hal sebagai berikut:
1. Kwartir Ranting mulai saat ini dapat menghimpun berkas-berkas yang akan diajukan ke Kwartir
Cabang untuk mendapatkan Tanda Penghargaan Pancawarsa;
2. Pengajuan Pancawarsa I s.d. IX tingkat Kwartir Daerah Jawa Timur dilaksanakan mulai tanggal
12 Juni s.d. 12 Juli 2023 pukul 10.00 WIB;
3. Pengajuan lencana Pancawarsa I s.d. IX dengan mengirimkan berkas fisik berupa:
a. Biodata (terlampir)
b. Foto Copy KTP
c. Foto seragam Pramuka Background Merah ukuran 3 x 4 1 lembar
d. Fotocopy Bukti fisik yang menunjang masing-masing 1 lembar
1) Ijazah Pendidikan SD s.d. Terakhir
2) Ijazah Kepramukaan yang dimiliki (KMD,KML, KPD dan KPL)
3) Riwayat Jabatan Kepramukaan dari awal masa jabatan s.d. sekarang
4) Tanda Penghargaan pramuka yang dimiliki/ piagam pancawarsa terakhir
5) Tanda penghargaan dari luar gerakan Pramuka yang dimiliki
e. Point a s.d. d di masukkan ke snail heater warna merah
f. Membayar biaya administrasi Rp. 100.000,-
4. Pengajuan berkas ke Kwartir Cabang paling lambat tanggal 7 Juli 2023 pukul 10.00 WIB, Jika
memenuhi syarat selanjutnya berkas akan dikirim ke Kwartir Daerah Jawa Timur

Atas perhatian Kakak kami ucapkan terimakasih

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka

Kabupaten Madiun
Ketua

H. HARI WURYANTO, SH. M.Ak

Lampiran surat usul nomor: ........................................

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA
KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 175 TAHUN 2012

Kwartir Daerah : Jawa Timur

Kwartir Cabang : ….…………………………………………………….
1. Tanda penghargaan berupa : ....................................................................................
2. Nama lengkap : ............................................................ Putra/Putri *)
3. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................
4. Jabatan dalam kepramukaan : ....................................................................................
5. Jabatan pokok di luar kepramukaan : ....................................................................................
6. Tanggal diangkat/dikukuhkan
sebagai anggota Gerakan Pramuka : ....................................................................................
7. Bangsa : ....................................................................................
8. Agama : ....................................................................................
9. Golongan darah : ....................................................................................
10. Nama Istri/Suami *) : ....................................................................................
11. Alamat : ....................................................................................
..................................................Tel/fax........................
Hp ………….....…… Email………………………..

12. Pendidikan
a. Umum
1) SD............................................................................................................................................
2) SMP.........................................................................................................................................
3) SLTA.......................................................................................................................................
4) S1.............................................................................................................................................
S
5) S2…………………………………………………………………………………………….
6) S3…………………………………………………………………………………………….
1)

Kepramukaan
1) ............................................................................................................................................
2) ............................................................................................................................................

1
 3) ............................................................................................................................................
4) ............................................................................................................................................
5) ............................................................................................................................................
6) ............................................................................................................................................
7) ............................................................................................................................................
8) ............................................................................................................................................
9) ............................................................................................................................................
10) ............................................................................................................................................

13. Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan:
a. ............................................................................................................................................
b. ............................................................................................................................................
c. ............................................................................................................................................
d. ............................................................................................................................................
e. ............................................................................................................................................
f. ............................................................................................................................................
g. ............................................................................................................................................
h. ............................................................................................................................................

14. Riwayat jabatan dalam kepramukaan

(Dapat diisi di kertas lain)
Dari tgl/bulan/tahun
Jabatan Tempat Keterangan
s/d tgl/bulan/tahun
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

15. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan:
(dapat diisi di kertas lain)
.......................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2
16. Tanda penghargaan/kehormatan dari Gerakan Pramuka dan di luar Gerakan Pramuka yang telah
dimiliki (dibuktikan dengan foto copy ijazah, sertifikat atau lainnya):
Jenis/macam Dari Tgl Penerimaan Keterangan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

17. Keterangan-keterangan lain yang perlu diberikan:

.......................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

*) Coret yang tidak perlu.

...................................................................20.......
Kwartir Cabang
Gerakan Pramuka………………….
Ketua Ketua Dewan Kehormatan Cabang

..........................……… ………………………..

Mengetahui Menyetujui
Gerakan Pramuka Ketua Dewan Kehormatan Daerah
Kwartir Daerah Jawa Timur
Ketua Harian,

Prof. Dr. Suyatno, M.Pd. Drs. H. Bambang SW