GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR RANTING …………………

Alamat : …………………………………………………………..

Nomor : ……………./11 – C Sukoharjo, …………. 2022

Lamp. : 1 lembar
Perihal : Permohonan Peserta KMD/KML
Di Kwarran ….

Kepada Yth.
Ketua Majelis Gugus Depan/ Kepala Sekolah ….
di
TEMPAT

Salam Pramuka
Dengan hormat kami menyampaikan bahwa untuk menambah tenaga Pembina Pramuka di
Kwartir Ranting ………………..serta berdasarkan Program Kerja Bidang Pembinaan Anggota
Dewasa Tahun 2022 Kwartir Cabang Sukoharjo, maka Kwartir Ranting ……….. bermaksud
menyelenggarakan Kursus Pembina Pramuka Mahir Tingkat Dasar (KMD) Kwarcab Sukoharjo
yang dilaksanakan di Kwartir Ranting ………………

Sehubungan dengan hal tersebut kami sampaikan hal – hal sebagai berikut
1. Pelaksanaan
Hari / Tanggal : …………………………….
Tempat : …………………………….
2. Peserta
Setiap gudep mengirimkan ….. orang putra dan ….. orang putri dari setiap gudep. Kuota dalam
Kursus ini adalah 40 orang
3. Pendaftaran
a. Pendaftaran KMD dilakukan
b. Memenuhi ketentuan sesuai lampiran
c. Akan diadakan temu teknik guna penjelasan kegiatan dan pembahasan Administrasi pada
hari………………………………….
d. Peserta melakukan konfirmasi pendaftaran melalui narahubung Kak
……………………..(WA ………………) atau Kak …………………
Demikian surat permohonan kami sampaikan, atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima
kasih .

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING ……………………..
KETUA,

_____________________
NTA.
Lampiran I
Surat Nomor : ………. / 11 – C
 PERSYARATAN & PERLENGKAPAN PESERTA KURSUS PEMBINA PRAMUKA
TINGKAT DASAR (KMD) KWARTIR KWARTIR CABANG SUKOHARJO DI
KWARTIR RANTING SUKOHARJO
1. Umum
a. Sehat jasmani dan rohani ditunjukan dengan menyerahkan surat keterangan sehat dari
dokter, membawa kartu vaksin dan kartu asuransi kesehatan pribadi.
b. Foto copy KTA Gerakan Pramuka yang masih berlaku.
c. Menyerahkan 2 (dua) lembar pas foto ukuran 3 x 4 cm berwarna latar merah, berseragam
pramuka tanpa peci pembina/ tutup kepala.
d. Menyerahkan biaya kursus Rp 700.000/orang

2. Khusus
a. Anggota Pramka berusia 22 tahun
b. Surat Tugas dari gugus depan
c. Membuat surat pernyataan kesediaan mengikuti seluruh proses KMD hingga selesai

3. Perlengkapan
a. Seragam Pramuka Pembina
b. Obat obatan pribadi.
c. Botol minuman.
 GERAKAN PRAMUKA KWARTIR CABANG SUKOHARJO
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPRAMUKAAN
TINGKAT CABANG

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

(DIISI DENGAN HURUF KAPITAL)

1. KWARTIR RANTING : SUKOHARJO

2. NAMA LENGKAP : ………………………………………………………………………… ( L /P )
3. TEMPAT, TGL. LAHIR : …………………………………………………………………………
4. GOLONGAN DARAH : …………………………………………………………………………
5. AGAMA : …………………………………………………………………………
6. PENDIDIKAN TERTINGGI : SMA/Diploma/S1/S2/S3
7. PEKERJAAN/PROFESI : …………………………………………………………………………
8. ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
9. EMAIL, TELP., HP : Email : ………………………………………………………………
Nomor Ponsel / WA : ……………………………………..
10. GUGUS DEPAN : Nomor Gudep : …………………………………………………
Pangkalan Gudep : …………………………………………........
Alamat Gudep : …………………………………………........
Kwartir Ranting : ............................
Kwartir Cabang : ............................

11. JABATAN KEPRAMUKAAN : …………………………………………………………………………

12. Keahlian/Keterampilan lain
Yang dikuasai : .............................................................................
13. Memiliki Penyakit : .............................................................................

Lem di sini Lem di sini Sukoharjo , ……………… …………………………..2022

Peserta

Foto 3 X 4 Foto 3 X 4

------------------------------------
Catatan :*) Coret yang tidak perlu
 IDENTITAS PESERTA KMD KWARTIR CABANG SUKOHARJO DI KWARTIR
RANTING KARTASURA TAHUN 2022

NAMA : .........................................
TEMPAT TANGGAL LAHIR : .........................................
GUDEP PANGKALAN : .........................................
KWARTIR RANTING : .........................................
HP/WA : .........................................

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR (KMD)

KWARTIR CABANG SUKOHARJO DI KWARTIR RANTING …………………………
TAHUN 2022

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :...............................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................................
Kwarran : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya bersedia mengikuti peraturan yang telah ditetapkan selama mengikuti
KMD Kwartir Cabang Sukoharjo yang diselenggarakan di Kwartir Ranting
…………………….
2. Saya bersedia mengikuti proses kegiatan yang telah ditetapkan oleh
penyelenggara KMD di Kwartir Ranting …………………. Dari pembukaan pada
tanggal ……………………2022 hingga berakhir penutupan pada tanggal
……………………….2022 sehingga saya menerima konsekuensinya jika saya
tidak mengikuti secara penuh.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukoharjo, ………………….2022
Calon Peserta

___________________