FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PUTRA PUTRI PARIWISATA

KOTA PALANGKA RAYA TAHUN 2022

1. Nama Lengkap / Nick Name : ………………………………………………………………………………………

2. Jenis Kelamin : L/P
3. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………
4. Usia : ……………… Tahun
5. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6. No. Telpon/Hp/Email : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
7. Pendidikan : ………………………………………………………………………………………
8. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
9. Tinggi badan : …………………………………………… Cm
10. Berat Badan : ……………………………………………Kg
11. Ukuran Pakaian : S / M / L / XL

12. Menyerahkan Foto dan Soft File : a. Pas Foto Berwarna (3x4) 4 Lembar
Foto CD, yang Terdiri Dari b. Foto Close Up 4R 1 Lembar
c. Foto Tampak Samping 4R 1 Lembar
d. Foto Seluruh Badan 4R 1 Lembar

13. Bakat Seni yang dikuasai : a. …………………………………………………………………………………

b. …………………………………………………………………………………

14. Prestasi yang pernah didapat : a. …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Pas Photo c. …………………………………………………………………………………
Berwarna …………………………………………………………………………………
3x4
(4 lembar) d. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Palangka Raya, 2022

Panitia Pendaftaran, Yang Mendaftar,

………………………………………………… …………………………………………………..
Catatan : Mohon dilampirkan Photo Copy Sertifikat Prestasi yang pernah diraih

f @ADWINDO KOTA PALANGKA RAYA