DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PPK, PPS DAN KPPS*)
:
1. Nama
:
2. Jenis Kelamin
:
3. Tempat, Tgl. Lahir/Usia
: Foto 3x4 cm
4. Pekerjaan
:
5. Nama Ibu Kandung
:
6. Nomor Telepon/HP
:
7. Alamat
8. Status Perkawinan : a. .
b. Nama Istri/Suami :
c. Jumlah anak :
9. Status Pendidikan : a. Lulus
b. Lulus
c. Lulus
d. Lulus
e. Lulus
10. Pengalaman Organisasi : a.
b.
c.
d.
11. Pengalaman Pekerjaan : a.
b.
c.
d.
12. Pengalaman sebagai Penyelenggara : a. Tahun :
Pemilu/Pemilihan b. Tahun :
c. Tahun :
d. Tahun :
13. Lain-lain :
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
, 2017
Yang Membuat,
.
Keterangan : coret yang tidak perlu *)