SURAT IZIN

Nomor : 1857/IV.4.AU/D/2017

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : Iwan Syarif Setiawan, S.Si

2. NIP :-
3. Pangkat/Golongan :-
4. Jabatan : Kepala SMA Muhammadiyah 4 Margahayu Kab. Bandung

Memberikan izin kepada :

1. Nama : Daddy Ahmad Fauzani, S.Pd

2. NIP :-
3. Pangkat :-
4. Jabatan : Wakil Kepala Sekolah ur. Kurikulum
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Pekerjaan : Guru
7. Alamat Tempat Tinggal : Jalan Kopo Gg. Sayati IV No 56 Rt 03/07 Desa Sayati

Untuk menjadi Anggota PPK/PPS/KPPS*) dalam Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa
Barat Tahun 2018, dengan ketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat dan tidak memihak kepada salah satu Pasangan Gubernur dan Wakil Gubernur
Jawa Barat Tahun 2018.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan administrasi calon anggota PPK/PPS/KPPS*) dalam Penyelenggaraan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 di Tingkat Kabupaten Bandung.

Soreang, .... Oktober 2017

Kepala

Iwan Syarif Setiawan, S.Si

NIP. -