Teunom, 7 September 2019

Kepada
Perihal : Permohonan Peminjaman Kursi Roda Bekas Kepala Puskesmas Teunom
Di Tempat

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah :
Nama : Ns. Mavi Romadani, S.Kep
NIP : 19890422 201403 1 002
Pekerjaan : Staf Puskesmas Teunom
Alamat : Desa Padang Kleng, Kec. Teunom

Sehubungan dengan sakit diabetes mellitus dan luka di kaki yang dialami ibu saya. Dengan ini memohon
saya kepada Ibu Kepala Puskesmas Teunom agar berkenan meminjamkan kursi roda bekas yang tidak
dipakai dalam pelayanan puskesmas untuk saya manfaatkan dalam upaya mempermudah proses aktivitas
selama pengobatan dan perawatan luka di kaki ibu saya hingga ibu saya sembuh.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, semoga terkabul hendaknya. Atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Pemohon,

Ns. Mavi Romadani, S.Kep

NIP. 19890422 201403 1 002

Disetujui oleh :
Kepala Puskesmas Teunom

Hj. Safridah, S.Kep, M.Si

NIP. 19710413 199302 2 001