PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUNOM
Jalan Banda Aceh-Meulaboh, Desa Tanoh Manyang, Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya
Kode Pos 23653, HP : 082199220370, puskesmasteunom@yahoo.com

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

No. Register Record :

Nama :
Umur :
Alamat :
Kartu Identitas :
Diagnosa :
Tanggal Masuk / Tanggal Keluar :
Lama Hari Rawatan :
Tindakan Yang Diberikan :

Mengetahui, Teunom, 20
Kepala Puskesmas Teunom Yang Menangani

Anwar Fauzi, SKM dr.. T. Rahmat Irdiansyah

NIP. 19780706 200604 1 008 NIP. 19831101 201412 1 001

Keluarga Pasien

(.................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUNOM
Jalan Banda Aceh-Meulaboh, Desa Tanoh Manyang, Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya
Kode Pos 23653, HP : 082199220370, puskesmasteunom@yahoo.com

RESUME REKAM MEDIK

No. Jaminan JKN (BPJS) :

Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal :
Pukul :
Diagnosa :
Terapi Tindakan :
- Observasi UGD Jam ................. WIB s/d Jam ............... WIB
- Rawat Inap (lamanya rawatan) : ....................... hari
- Th/ :

Teunom, 20
Dokter Pemeriksa

dr. T. Rahmat Irdiansyah

NIP. 19831101 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUNOM
Jalan Banda Aceh-Meulaboh, Desa Tanoh Manyang, Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya
Kode Pos 23653, HP : 082199220370, puskesmasteunom@yahoo.com

PERNYATAAN PERINTAH RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. T. Rahmat Irdiansyah
Jabatan : dokter umum
Instansi : UPTD Puskesmas Teunom Kecamatan Teunom
Kabupaten Aceh Jaya
Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut di bawah ini benar mempunyai indikasi medis dan memerlukan
rawatan di puskesmas.
Nama :
Umur :
No. Identitas :
Alamat :
Pekerjaan :
Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Teunom, 20
Dokter Pemeriksa

dr. T. Rahmat Irdiansyah

NIP. 19831101 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUNOM
Jalan Banda Aceh-Meulaboh, Desa Tanoh Manyang, Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya
Kode Pos 23653, HP : 082199220370, puskesmasteunom@yahoo.com

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

1. No. Register Record :

2. Nama Penderita :
3. Umur :
4. Alamat :
5. Kartu Tanda Pengenal :
6. Diagnosa :
7. Tanggal Masuk :
8. Tanggal Pulang :
9. Lama Hari Rawatan :

Yang Menangani

( dr. T. Rahmat Irdiansyah )

NIP. 19831101 201412 1 001

No. Uraian Jasa Puskesmas Jasa Medis Jumlah

1 Hari rawatan @ Rp
2 Operasi besar, sedang, kecil
3 Laboratorium
4 Persalinan
5 Infus
6 Injeksi
7 Obat-obatan
8 Oxigen
9 Ambulan
Jumlah Rp.

Mengetahui, Teunom, 20
a.n. Kepala Puskesmas Teunom Pengelola Program JKN

ANWAR FAUZI, SKM ISNA RAHMAWATI, Amd.Kep

NIP. 19780706 200604 1 008 NIP. 19850212 201403 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUNOM
Jalan Banda Aceh-Meulaboh, Desa Tanoh Manyang, Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya
Kode Pos 23653, HP : 082199220370, puskesmasteunom@yahoo.com

No. Peg. 8751 707.a/ND/2013

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

No. Register Record :

Nama :
Umur :
Alamat :
Kartu Identitas :
Diagnosa :
Tanggal Masu / Tanggal Keluar :
Lama Hari Rawatan :
Tindakan Yang Diberikan :

Mengetahui, Teunom, 20
Kepala Puskesmas Teunom Yang Menangani

Anwar Fauzi, SKM dr. Yenny Sulasmi

NIP. 19780706 200604 1 008 NIP. 19841015 201412 2 001

Keluaarga Pasien

(.................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUNOM
Jalan Banda Aceh-Meulaboh, Desa Tanoh Manyang, Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya
Kode Pos 23653, HP : 082199220370, puskesmasteunom@yahoo.com

RESUME REKAM MEDIK

No. Jaminan JKN (BPJS) :

Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal :
Pukul :
Diagnosa :
Terapi Tindakan :
- Observasi UGD Jam ................. WIB s/d Jam ............... WIB
- Rawat Inap (lamanya rawatan) : ....................... hari
- Th/ :

Teunom, 20
Dokter Pemeriksa

dr. Yenny Sulasmi

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUNOM
Jalan Banda Aceh-Meulaboh, Desa Tanoh Manyang, Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya
Kode Pos 23653, HP : 082199220370, puskesmasteunom@yahoo.com

NIP. 19841015 201412 2 001

PERNYATAAN PERINTAH RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yenny Sulasmi
Jabatan : dokter umum
Instansi : UPTD Puskesmas Teunom Kecamatan Teunom
Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut di bawah ini benar mempunyai indikasi medis dan memerlukan
rawatan di puskesmas.
Nama :
Umur :
No. Identitas :
Alamat :
Pekerjaan :

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Teunom, 20
Yang Membuat Pernyataan
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUNOM
Jalan Banda Aceh-Meulaboh, Desa Tanoh Manyang, Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya
Kode Pos 23653, HP : 082199220370, puskesmasteunom@yahoo.com

dr. Yenny Sulasmi

NIP. 19841015 201412 2 001

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

10. No. Register Record :

11. Nama Penderita :
12. Umur :
13. Alamat :
14. Kartu Tanda Pengenal :
15. Diagnosa :
16. Tanggal Masuk :
17. Tanggal Pulang :
18. Lama Hari Rawatan :

Yang Menangani

( dr. Yenny Sulasmi )

NIP. 19841015 201412 2 001

No. Uraian Jasa Puskesmas Jasa Medis Jumlah

1 Hari rawatan @ Rp
2 Operasi besar, sedang, kecil
3 Laboratorium
4 Persalinan
5 Infus
6 Injeksi
7 Obat-obatan
8 Oxigen
9 Ambulan
Jumlah Rp.

Mengetahui, Teunom, 20
a.n. Kepala Puskesmas Teunom Pengelola Program JKN
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUNOM
Jalan Banda Aceh-Meulaboh, Desa Tanoh Manyang, Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya
Kode Pos 23653, HP : 082199220370, puskesmasteunom@yahoo.com

ANWAR FAUZI, SKM ISNA RAHMAWATI, Amd.Kep

NIP. 19780706 200604 1 008 NIP. 19850212 201403 2 001
No. Peg. 8751 707.a/ND/2013

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

No. Register Record :

Nama :
Umur :
Alamat :
Kartu Identitas :
Diagnosa :
Tanggal Masu / Tanggal Keluar :
Lama Hari Rawatan :
Tindakan Yang Diberikan :

Mengetahui, Teunom, 20
Kepala Puskesmas Teunom Yang Menangani

Anwar Fauzi, SKM dr. Saidi Oktaviandi

NIP. 19780706 200604 1 008 NIP. 19871016 201412 1 001

Keluaarga Pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUNOM
Jalan Banda Aceh-Meulaboh, Desa Tanoh Manyang, Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya
Kode Pos 23653, HP : 082199220370, puskesmasteunom@yahoo.com

(.................................................)

RESUME REKAM MEDIK

No. Jaminan JKN (BPJS) :

Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal :
Pukul :
Diagnosa :
Terapi Tindakan :
- Observasi UGD Jam ................. WIB s/d Jam ............... WIB
- Rawat Inap (lamanya rawatan) : ....................... hari
- Th/ :

Teunom, 20
Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUNOM
Jalan Banda Aceh-Meulaboh, Desa Tanoh Manyang, Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya
Kode Pos 23653, HP : 082199220370, puskesmasteunom@yahoo.com

dr. Saidi Oktaviandi

NIP. 19871016 201412 1 001

PERNYATAAN PERINTAH RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yenny Sulasmi
Jabatan : dokter umum
Instansi : UPTD Puskesmas Teunom Kecamatan Teunom
Kabupaten Aceh Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut di bawah ini benar mempunyai indikasi medis dan memerlukan
rawatan di puskesmas.
Nama :
Umur :
No. Identitas :
Alamat :
Pekerjaan :

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Teunom, 20
Yang Membuat Pernyataan
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUNOM
Jalan Banda Aceh-Meulaboh, Desa Tanoh Manyang, Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya
Kode Pos 23653, HP : 082199220370, puskesmasteunom@yahoo.com

dr. Saidi Oktaviandi

NIP. 19871016 201412 1 001

RINCIAN BIAYA PERAWATAN

19. No. Register Record :

20. Nama Penderita :
21. Umur :
22. Alamat :
23. Kartu Tanda Pengenal :
24. Diagnosa :
25. Tanggal Masuk :
26. Tanggal Pulang :
27. Lama Hari Rawatan :

Yang Menangani

( dr. Saidi Oktaviandi )

NIP. 19871016 201412 1 001

No. Uraian Jasa Puskesmas Jasa Medis Jumlah

1 Hari rawatan @ Rp
2 Operasi besar, sedang, kecil
3 Laboratorium
4 Persalinan
5 Infus
6 Injeksi
7 Obat-obatan
8 Oxigen
9 Ambulan
Jumlah Rp.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEUNOM
Jalan Banda Aceh-Meulaboh, Desa Tanoh Manyang, Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya
Kode Pos 23653, HP : 082199220370, puskesmasteunom@yahoo.com

Mengetahui, Teunom, 20
a.n. Kepala Puskesmas Teunom Pengelola Program JKN

ANWAR FAUZI, SKM ISNA RAHMAWATI, Amd.Kep

NIP. 19780706 200604 1 008 NIP. 19850212 201403 2 001
No. Peg. 8751 707.a/ND/2013