Format FM-SKP-04

Surat Kuasa Permohonan Penerbitan SKP Ijazah Karena Hilang/Kesalahan Penulisan/Kerusakan

(Bagi pemohon bukan pemilik ijazah)

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik Ijazah/STTB : MIMI JAMILA SIREGAR

Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : 1220066601960002
Tempat, Tanggal Lahir : Bonan Dolok, 26 Januari 1996
Asal Madrasah : MAS Thoiyibah Islamiyah Hutaraja
Tahun Ijazah : 2015
Nomor Seri Ijazah : MA.032/02.20/PP.01.1/12/2015
Alamat : Desa Aek Torop Kec. Portibi Kab Padang Lawas Utara
Nomor Telepon :

Dengan ini memberikan kuasa Kepada :

Nama : Syahruddin Siregar

Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : 1220061806760003
Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung Morawa,18 Juni 1976
Pekerjaan : Petani
Alamat : Aek Torop Kec. Portibi
Telepon/Hand Phone : 081361696518

Untuk : Pengurusan penerbitan ( Surat Keterangan Pengganti

Ijazah Karena Hilang/Surat Keterangan Kesalahan
Penulisan/Surat Keterangan Kerusakan Ijazah ) atas nama
sebagaimana tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Portibi , Januari 2017

Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Materai
6000

Syahruddin Siregar Mimi Jamila Siregar

Format FM-PI-01
Formulir Permohonan Pengesahan Fotokopi Ijazah/STTB/SKP Ijazah

FORMULIR PERMOHONAN
PENGESAHAN FOTOKOPI IJAZAH/STTB ATAU
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB PADA MADRASAH

1 Nomor Berkas : (Diisi Petugas)

2 Nama Pemohon : MIMI JAMILA SIREGAR
3 Tempat, Tanggal Lahir : Bonan Dolok, 26 Januari 1996
4 Alamat : Desa Aek Torop Kec. Portibi
Kab. Padang Lawas Utara
5 Nomor KTP/SIM/Identitas Lain Pemohon : 1220066601960002
6 Status Pemohon : a. Pemilik Ijazah
b. Bukan Pemilik Ijazah
7 Nama Pemilik Ijazah : MIMI JAMILA SIREGAR
8 Tempat, Tanggal Lahir : Bonan Dolok, 26 Januari 1996
9 Nama Orang Tua : London Siregar
10 Nomor Ijazah : MA.032/02.20/PP.01.1/12/2015
11 Tahun Pelajaran : 2015
12 Asal Madrasah : MAS Thoiyibah Islamiyah Hutaraja
13 Nomor Induk Siswa : 0000122127/9968731718
14 Nomor Ujian : 3-15-07-28-038-012-5
15 Program Studi/Permintaan : IPS
(Khusus MA)
16 Tanggal Penerbitan Ijazah : 15 Mei 2015
17 Checklist Kelengkapan Prsyaratan
a. Ijazah Asli : Ada / Tidak
b. Fotokopi Ijazah Maksimal 10 : Ada / Tidak
Lembar
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab : Ada / Tidak
Mutlak
d. Surat Kuasa (Jika Pemohon Bukan : Ada / Tidak
Pemilik Ijasah)

(Diisi Oleh Petugas) Portibi, Januari 2017

Status Berkas : Lengkap/Tidak Lengkap Pemohon,

MIMI JAMILA SIREGAR

Format FM-SKP-01
Formulir Permohonan Penerbitan SKP Ijazah Karena Hilang

FORMULIR PERMOHONAN
PENERBITAN SURAT KETERANGAN PENGGANTI YANG BERPENGHARGAAN SAMA
DENGAN IJAZAH/STTB PADA MADRASAH

1 Nomor Berkas : (Diisi Petugas)

2 Nama Pemohon : MIMI JAMILA SIREGAR
3 Tempat, Tanggal Lahir : Bonan Dolok, 26 Januari 1996
4 Alamat : Desa Aek Torop Kec. Portibi
Kab. Padang Lawas Utara
5 Nomor KTP/SIM/Identitas Lain Pemohon : 1220066601960002
6 Status Pemohon : a. Pemilik Ijazah
b. Bukan Pemilik Ijazah
7 Nama Pemilik Ijazah : MIMI JAMILA SIREGAR
8 Tempat, Tanggal Lahir : Bonan Dolok, 26 Januari 1996
9 Nama Orang Tua : London Siregar
10 Nomor Ijazah : MA.032/02.20/PP.01.1/12/2015
11 Tahun Pelajaran : 2015
12 Asal Madrasah : MAS Thoiyibah Islamiyah Hutaraja
13 Nomor Induk Siswa : 0000122127/9968731718
14 Nomor Ujian : 3-15-07-28-038-012-5
15 Program Studi/Permintaan :
(Khusus MA)
16 Tanggal Penerbitan Ijazah : 15 Mei 2015
17 Nomor dan Tanggal Surat Keterangan : SKH/ 1739/IX/2016/TPS Bolak, 20
Kehilangan dari Kepolisian September 2016
18 Kepala Madrasah Yang Mengeluarkan : Delimaha Siregar,S.Pd.I
Ijazah
19 Checklist Kelengkapan Prsyaratan
a. Foto Kopi Ijazah/STTB ( Jika : Ada / Tidak
Ada)
b. Buku Raport Asli/Dokumen Lain : Ada / Tidak
Yang Terkait
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab : Ada / Tidak
Mutlak
d. Surat Keterangan Kehilangan Dari : Ada / Tidak
Kepolisian
e. 2(dua) Orang Saksi Teman Lulus : Ada / Tidak
Satu Angkatan (bila tidak ada data
diri pemohon)

(Diisi Oleh Petugas) Portibi, Januari 2017

Status Berkas : Lengkap/Tidak Lengkap Pemohon,

MIMI JAMILA SIREGAR

Format FM-SKP-08
Surat Pernyataan Saksi (bagi pemohon SKP Ijazah karena hilang)

SURAT PERNYATAAN SAKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik Ijazah/STTB : Mimi Jamila Siregar

Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : 1220066601960002
Tempat, Tanggal Lahir : Bonan Dolok, 26 Januari 1996
Asal Madrasah : MAS Thoiyibah Islamiyah Hutaraja
Tahun Ijazah : 2015
Nomor Seri Ijazah : MA.032/02.20/PP.01.1/12/2015
Alamat : Desa Aek Torop Kec. Portibi Kab. Padang Lawas Utara

Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Nomor KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Telepon/Hand Phone :

Adalah temen lulus satu angkatan pada Madrasah .Aliyah Swasta Thiyibah Islamiyah Hutaraja.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Gunungtua , Januari 2017

Yang Memberi Pernyataan,

Materai
6000

Mimi Jamila Siregar

Format FM-SKP-05
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(Bagi Pemohon Penerbitan SKP Ijazah Karena Hilang)

SURAT PERNYATAAN PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik Ijazah/STTB : Mimi Jamila Siregar

Tempat, Tanggal Lahir : Bonan Dolok, 26 Januari 1996
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 1220066601960002
Alamat : Desa Aek Torop Kec. Portibi Kab. Padang Lawas Utara
Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah peserta didik pada Madrasah Aliyah Swasta Thoiyibah Islamiyah dengan
alamat Desa Hutaraja Kec. Portibi Kab. Padang Lawas Utara Propinsi Sumatra Utara
telah dinyatakan Lulus dan memperoleh Ijazah/STTB Nomor :
MA.032/02.20/PP.01.1/12/2015 Tahun 2015.
2. Saya benar-benar telah kehilangan sebuah dokumen Ijazah/STTB atas nama saya sendiri
sebagai mestinya.
3. Semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan dalam rangka permohonan surat
keterangan pengganti Ijazah/STTB ini adalah valid dan benar.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan/penyalahgunaan atas informasi
dan/atau dokumen yang saya sampaikantersebut, saya bertanggung jawab mutlak secara
hukum dan bersedia dikenakan sangsi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gunungtua , Januari 2017

Yang Menyatakan,

Materai
6000

Mimi Jamila Siregar

NIK. 1220066601960002
 SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
NOMOR : /MAS.THI/SKH/IX/2016

Berdasarkan Surat Keterangan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor Padang Bolak
Nomor : SKH/ 1739/IX/2016/TPS Bolak, 20 September 2016 dan Surat Pernyataan
Tanggungjawab Mutlak dari yang bersangkutan tanggal 19 September 2016, yang bertanda
tangan dibawah ini Kepala Madrasah MAS Thoiyibah Islamiyah Hutaraja Kecamatan Portibi
Kabupaten padang Lawas Utara menerangkan bahwa :

Nama : MIMI JAMILA SERIGAR

Tempat/Tgl Lahir : Bonan Dolok, 26 Januari 1996
Nama Orangtua : London Siregar
Madrasah Asal : MAS Thiyibah Islamiyah Hutaraja
NIS/NISN : 0000122127/9968731718

Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri MA 020020191 tahun pelajaran 2014/2015.

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah / STTB asli yang hilang.

Hutaraja, Januari 2017

Kepala Madrasah,

Pas photo

4x6

DELIMAHARA SIREGAR, S.Pd.I

Mengetahui,
Plt. Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Padang Lawas Utara

DIAN SIREGAR, S.Pd, M.A

NIP : 197508 12200501 1 008
 LAMPIRAN :
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
NOMOR : /MAS.THI/SKH/IX/2016

DAFTAR NILAI UJIAN

MADRASAH ALIYAH
PROGRAM ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Nama : MIMI JAMILA SIREGAR

Tempat dan Tanggal Lahir : Bonan Dolok, 26 Januari 1996
Nomor Induk Siswa : 0000122127
Nomor Induk Siswa nasional : 9968731718

No Mata Pelajaran Nilai Rata- Nilai Ujian Nilai

Rata rapor Madrasah Madrasah
1 Pendidikan Agama Islam
a. Al-Quran Hadist 85,15 87,00 86,07
b. Akidah Akhlah 85,00 88,00 86,50
c. Fikih 84,50 88,10 84,30
d. Sejarah Kebudayaan Islam 81,80 87,15 84,95
2 Pendidikan Kewarganegaraan 83,50 87,50 85,50
3 Bahasa indonesia 85,00 80,00 82,50
4 Bahasa Arab 84,50 87,00 85,75
5 Bahasa Inggris 81,20 59,20 70,20
6 Matematika 83,25 40,00 61,62
7 Sejarah 83,10 88,00 85,55
8 Geografi 82,80 55,10 68,90
9 Ekonomi 84,10 57,50 70,83
10 Sosiologi 84,50 60,00 72,25
11 Seni Budaya 84,70 88,00 86,35
12 Pendidikan Jasmani,Olah Raga, dan Kesehatan 83,60 87,50 85,55
13 Teknologi Informasi dan komunikasi 84,00 87,00 85,50
14 Keterangan
.. 85,00 86,20 85,60
15 Muatan Lokal
a. Aksara Arab Melayu 85,00 85,00 85,00
b.
c.
Rata-rata 80,71

Hutaraja, Januari 2017

Kepala Madrasah,
Pas photo

4x6

DELIMAHARA SIREGAR, S.Pd.I

Mengetahui,
Plt. Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Padang Lawas Utara

DIAN SIREGAR, S.Pd, M.A

NIP : 197508 12200501 1 008
Format FM-SKP-03
Formulir Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Kerusakan Ijazah/STTB/STTB

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN KERUSAKAN IJAZAH/STTB/STTB

1 Nomor Berkas : (Diisi Petugas)

2 Nama Pemohon : AMAS SAGALA
3 Tempat, Tanggal Lahir : Panca, 03 Maret 1976
4 Alamat : Desa Panca Kec. Dolok
Kab. Padang Lawas Utara
5 Nomor KTP/SIM/Identitas Lain Pemohon : 1220021506760001
6 Status Pemohon : c. Pemilik Ijazah
d. Bukan Pemilik Ijazah
7 Nama Pemilik Ijazah : AMAS MUDA SAGALA
8 Tempat, Tanggal Lahir : Panca, 03 Maret 1976
9 Nama Orang Tua : Pangihutan Sagala
10 Nomor Ijazah : E.IV/b/MA-212/706/96
11 Tahun Pelajaran : 1996
12 Asal Madrasah : MAS Darussalam Parmeraan
13 Nomor Induk Siswa : 179
14 Nomor Ujian : 735
15 Program Studi/Permintaan : ILMU-ILMU AGAMA
(Khusus MA)
16 Tanggal Penerbitan Ijazah : 27 Mei 1996
17 Checklist Kelengkapan Prsyaratan
a. Ijazah STTB asli yang rusak : Ada / Tidak
b. Fotokopi Ijazah/STTB yang rusak : Ada / Tidak
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab : Ada / Tidak
Mutlak

(Diisi Oleh Petugas) Dolok, Februari 2017

Status Berkas : Lengkap/Tidak Lengkap Pemohon,

AMAS SAGALA
Format FM-SKP-07
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(Bagi Pemohon Penerbitan SKP Ijazah Karena Rusak tidak dapat dibaca sebahagian atau
seluruhnya )

SURAT PERNYATAAN PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik Ijazah/STTB : Amas Sagala

Tempat, Tanggal Lahir : Panca, 03 Maret 1976
Pekerjaan : Petani
NIK : 1220021506760001
Alamat : Desa Panca Kec. Dolok Kab. Padang Lawas Utara
Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah peserta didik pada Madrasah Aliyah Swasta Darussalam Permeraan dengan
alamat Desa Parmeraan Kec. Dolok Kab. Padang Lawas Utara Propinsi Sumatra Utara
telah dinyatakan Lulus dan memperoleh Ijazah/STTB Nomor : E.IV/b/MA-212/706/96
Tahun 1996.
2. Ijazah/STTB atas nama saya tersebut mengalami kerusakan, yaitu : terkena air nilam
3. Semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan dalam rangka permohonan surat
keterangan pengganti Ijazah/STTB ini adalah valid dan benar.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan/penyalahgunaan atas informasi
dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab mutlak secara
hukum dan bersedia dikenakan sangsi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gunungtua , Februari 2017

Yang Menyatakan,

Materai
6000

AMAS SAGALA
NIK: 1220021506760001
 SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
NOMOR : /MAS.THI/SKH/IX/2016

Berdasarkan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari yang bersangkutan tanggal
30 Januari 2017, yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Aliyah Darussalam
Parmeraan Kecamatan Dolok Kabupaten Padang Lawas Utara menerangkan bahwa :

Nama : AMAS SAGALA

Tempat/Tgl Lahir : Panca, 03 Maret 1976
Nama Orangtua : Pangihutan Sagala
Madrasah Asal : MAS Darussalam Parmeraan
NIS/NISN : 179/735

Mengalami kerusakan, yaitu : Terkena air nilam

Surat keterangan ini diberikan sebagai yang merupakan yang tidak terpisahkan dari Ijazah/STTB.

Parmeraan, Februari 2017

Kepala Madrasah,

Pas photo

4x6

H. ANWAR RITONGA S.Pd

Mengetahui,
Plt. Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Padang Lawas Utara

DIAN SIREGAR, S.Pd, M.A

NIP : 197508 12200501 1 008
 LAMPIRAN :
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/
SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
NOMOR : /2017

DAFTAR NILAI UJIAN

MADRASAH ALIYAH
PROGRAM ILMU ILMU AGAMA
TAHUN PELAJARAN 1995/1996

Nama : AMAS SAGALA

Tempat dan Tanggal Lahir : Panca, 03 Maret 1976
Nomor Induk Siswa : 179
Nomor Induk Siswa nasional : 735

JENIS No Mata Pelajaran NILAI

PROGRAM ANGKA HURUF
A. Pendidikan Agama Islam
1 Al-Quran Hadist 8 Delapan
2 Akidah Akhlah 8 Delapan
3 Fikih 7 Tujuh
4 Sejarah Kebudayaan Islam 8 Delapan
5 Bahasa Arab 6 Enam
B. Pendidikan Dasar Umum
6 Pendidikan Moral Pancasila 8 Delapan
7 Pendidikan Sejarah Perjuangan Bangsa 7 Tujuh
PROGRAM 8 Bahasa dan Sastra Indonesia 8 Delapan
INTI 9 Sejarah Nasional Indonesia dan Sejarah Dunia 7 Tujuh
10 Ekonomi 8 Delapan
11 Geografi 8 Delapan
12 Biologi 6 Enam
13 Fisika 7 Tujuh
14 Kimia 6 Enam
15 Matematika 6 Enam
16 Bahasa Inggris 6 Enam
17 Pendidikan Olahraga dan Kesehatan 6 Enam
18 Pendidikan Seni 6 Enam
19 Pendidikan Keterampilan 6 Enam
C. Pendidikan Pengembangan Keilmuan
1 Tafsir Ilmu Tafsir 8 Delapan
2 Hadis Ilmu Hadits 7 Tujuh
3 Ushul Fikih 8 Delapan
PROGRAM 4 Tarikh Tasyri 8 Delapan
PILIHAN 5 Ibnu Kalam 7 Tujuh
6 Sejarah Agama 7 Tujuh
7 Bahasa Inggris 6 Enam
8 Matematika 6 Enam
JUMLAHR 189 Seratus delapan puluh
ATA-RATA 7.00 Sembilan

Parmeraan, Februari 2017

Mengetahui, Kepala Madrasah,
Plt, Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Padang Lawas Utara

DIAN SIREGAR, S.Pd, M.A H. ANWAR RITONGA, S.Pd

NIP : 197508 12200501 1 008
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
ROUDHOTUL JANNAH
Desa Pagaran Batu Kec. Batang Onang
Kab. Padang Lawas Utara Sumut
Alamat : Jl.AekGodang Pasarmatanggor Km.5 PagaranBatu 22762

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SHUN/

SERTIFIKAT HASIL UJIAN NASIONAL
NOMOR : / SK / PP.RJ/MTs/2017

Berdasarkan Surat Keterangan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor Padang Bolak
Nomor : SKH/ 451/III/2017/TPS Bolak, 31 Maret dan Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak
dari yang bersangkutan tanggal 30 Maret 2017, yang bertanda tangan dibawah ini Kepala
Madrasah Tsanawiyah Roudhotul Jannah Kecamatan Batang Onang Kabupaten padang Lawas
Utara menerangkan bahwa :

Nama : TAZUDDIN RAMBE

Tempat/Tgl Lahir : Batang Ibul, 21 Nopember 1999
Nama Orangtua : Andika Pranata Rambe
Madrasah Asal : MTs Swasta Roudhotul Jannah
NIS/NISN : 12-709/101090401035
NPUN : 2-15-07-28-065-006-3

Adalah pemilik SHUN/Sertifikat Hasil Ujian Nasional dengan nomor seri DN-07 D 0243291
tahun pelajaran 2014/2015.

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti SHUN / Sertifikat Hasil ujian Nasional asli
yang hilang.

Batang Onang, April 2017

Kepala Madrasah,
Pas photo

4x6

MAISAROH SIREGAR, S.Ag

Mengetahui,
Plt. Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Padang Lawas Utara

DIAN SIREGAR, S.Pd, M.A

NIP : 197508 12200501 1 008
 YAYASAN PONDOK PESANTREN
ROUDHOTUL JANNAH
Desa Pagaran Batu Kec. Batang Onang
Kab. Padang Lawas Utara Sumut
Alamat : Jl.AekGodang Pasarmatanggor Km.5 PagaranBatu 22762

LAMPIRAN :
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SHUN/
SERTIFIKAT HASIL UJIAN NASIONAL
NOMOR : / SK / PP.RJ/MTs/2017

DAFTAR NILAI HASIL UJIAN NASIONAL

MADRASAH TSANAWIYAH
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Nama : TAZUDDIN RAMBE

Tempat dan Tanggal Lahir : Batang Ibul, 21 Nopember 1999
Nomor Induk Siswa : 12-709
Nomor Induk Siswa nasional : 101090401035
NPUN : 2-15-07-28-065-006-3

No Mata Pelajaran Nilai UN Kategori Nilai Rerata Nilai UN

Siswa Kab/Kota Propinsi Nasional
1 Bahasa Indonesia 80.0 Sangat Baik 78.43 73.98 71.06
2 Bahasa Inggris 92.0 Sangat Baik 81.37 72.65 60.01
3 Matematika 85.0 Sangat Baik 86.56 67.88 56.28
4 Ilmu Pengetahuan Alam 82.0 Sangat Baik 79.80 69.58 59.88

Batang Onang, April 2017

Kepala Madrasah,

Pas photo

4x6

MAISAROH SIREGAR, S.Ag

Mengetahui,
Plt. Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Padang Lawas Utara

DIAN SIREGAR, S.Pd, M.A

NIP : 197508 12200501 1 008