versi : 20150114

Formulir Pendirian Madrasah

Nama Calon Madrasah : MTs. Darul Huda

Tanggal Cetak : 25 August 2019

Daftar Persyaratan & Kelengkapan Dokumen

1. Surat permohonan pendirian madrasah (PM-01)
Ada Tidak 1

2. Formulir data calon madrasah (PM-02) Ada Tidak

● 1

3. Surat pernyataan kesanggupan pembiayaan bermaterai 6000 (PM-03)

Ada Tidak 1

4. Dokumen studi kelayakan calon madrasah (PM-04) Ada Tidak

● 1

5. Fotokopi sah akte notaris organisasi penyelenggara & SK Kemenkumham Ada Tidak
● 1

6. Fotokopi sah SK struktur organisasi / yayasan & susunan pengurus ● Ada Tidak
Dilengkapi dengan fotokopi KTP masing-masing anggota 1

7. Fotokopi sah AD/ART calon penyelenggara Ada Tidak

● 1

8. Fotokopi SK struktur manajemen dan personalia calon madrasah ● Ada Tidak

Dilampiri dengan fotokopi :
- SK pengangkatan kepala madrasah
- Ijazah : kepala madrasah, guru dan tenaga kependidikan 1
- Daftar riwayat hidup : kepala madrasah, guru dan tenaga kependidikan

9. Fotokopi dokumen kurikulum madrasah Ada Tidak

● 1

10. Fotokopi dokumen rencana induk pengembangan madrasah (RKM) ● Ada Tidak 1

11. Daftar sarana prasarana disertai dengan fotonya dan dilengkapi dengan fotokopi Ada Tidak
surat kepemilikan lahan yang sah atas nama organisasi 1
Format : PM-01
Surat Permohonan Pendirian Madrasah

YAYASAN MA'HAD DARUL HUDA AS-SALAFY

SUMBERMANJING WETAN – SUMBERMANJING WETAN –
MALANG
Jl. Raya Pesantren RT 14 RW 4 Telp 085233393669
email: ppaidarulhuda@gmail.com

Nomor : 014/YS.NI/05/IV/2017 Malang, 18 Mar 2019

Lampiran : 1 (Satu) Set
Perihal : Permohonan Izin Pendirian Madrasah

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama
Propinsi Jawa Timur

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mochamad Abdul Gofur
NIK : 3507042112820001
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan : Ketua yayasan
Alamat Kantor : Jl.Raya Pesantren Rt.014 Rw.004
Alamat Domisili : Jl.Raya Pesantren Rt.014 Rw.004
Email : ppaidarulhuda@gmail.com
Bersama ini mengajukan permohonan izin operasional pendirian satuan
Pendidikan madrasah yang diselenggarakan oleh masyarakat :

Madrasah yang akan didirikan

Nama : MTs. Darul Huda
Alamat : Jl.Raya Pesantren, Sumbermanjing Wetan, Sumbermanjing Wetan, Kab.
Malang - Jawa Timur

Lembaga calon penyelenggara

Nama : Yayasan Ma'had Darul Huda As-Salafy
Alamat : jl.Raya Pesantren RT 14 RW04, Sumbermanjing Wetan, Sumbermanjing
Wetan, Kab. Malang - Jawa Timur

Nama & No Akte No: Notaris: KUNTCORO WIWOHO, SH. No: 6 Tgl: 7 Feb 2014
Pengesahan Tgl : 01 April 2014
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Pendirian
Madrasah beserta kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan
terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

An. Ketua Yayasan Ma'had Darul Huda

As-Salafy

Mochamad Abdul Gofur

NIK 3507042112820001
Format : PM-02
Formulir Data Calon Madrasah
1. Data Umum
1.1. Identitas
1.Jenjang : MTs * MTs

2.Nama Madrasah : Darul Huda

3.No Telepon : 085233393669
4.Alamat : Jl.Raya Pesantren

5.Propinsi : JAWA TIMUR *

6.Kabupaten / Kota : MALANG [KAB.] *
7.Kecamatan : SUMBERMANJING WETAN
8.Desa / Kelurahan : SUMBERMANJING WETAN
9.RT : 14
10.RW : 4
11.Kode Pos : 65176
12.Web site :
13.Email : Org.
ppaidarulhuda@gmail.com
Yayasan Perorangan
Keagamaan
14.Penyelenggara Madrasah : 2 Al-Khariat Al-Washilah DDI GUPPI Hidayatullah
Mathlaul
15.Nama Organisasi Afiliasi: 8 Muhammadiyah NU NW Persis
Anwar
Perti PUI Mandiri Lainnya

16.Jika Lainnya (Sebutkan) : Ya Tidak

17.Di Lingkungan Ponpes : 1

18.Jika Ya Sebutkan : Pondok Pesantren PPAI Darul Huda
Dataran Dataran
Pantai
1.2. Lokasi Rendah Tinggi
Pertania Perkebunan/Kehutana Pertambanga
Perikanan
1.Kondisi Geografi : 3 n n n
Industri Pariwisata Perdagangan Lainnya
2.Potensi Wilayah : 1
Transisi (Kota-
● Perkotaan Pedesaan Terpencil
3.Jika Lainnya (Sebutkan) : Desa)
Perbatasan Negara Lain
4.Jenis Wilayah : 2
● <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km
5.Jarak Madrasah Ke : <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km
5.1.Ibukota Propinsi : 5 <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km
5.2.Kantor Kab. / Kota : 3 <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

5.3.Kantor Kecamatan : 2 <1km 1-10km 11-20km 21-40km >40km

5.4.Kanwil Kemenag : 4 <1km ● 1-10km 11-20km 21-40km >40km

5.5.Kantor Kemenag Kab/Kota : 4 ● <1km ● 1-10km 11-20km 21-40km >40km

5.6.Madrasah Setingkat Terdekat : 2

5.7.Sekolah Setingkat Terdekat : 2
6.Titik Koordinat GPS:
6.1. Lantitude
6.2.Lontitude

2. Organisasi Pengelola Madrasah

2.1. Identitas
1.Nama Organisasi : Yayasan Ma'had Darul Huda As-Salafy

2.NPWP : 66.187.177.2-654.000

3.No Telepon : 085233393669

jl.Raya Pesantren RT 14 RW04
4.Alamat :

5.Propinsi : JAWA TIMUR *

6.Kabupaten / Kota : MALANG [KAB.] *
7.Kecamatan : SUMBERMANJING WETAN

8.Desa / Kelurahan : SUMBERMANJING WETAN

9.Kode Pos : 65176

10.Web site :
11.Email : ppaidarulhuda@gmail.com

12.Nama Notaris Pembuat Akta : KUNTCORO WIWOHO, SH. No : 6 Tgl : 07 Feb 2014

13.No SK MenKumHam : AHU-0001640.AH.01.04.Tahun 2014

14.Tgl SK MenKumHam : 01 April 2014

15.Nomor Rekening Bank 640201016136538

16.Nama Bank BRI

17.Atas Nama Rekening YAYASAN MA'HAD DARUL HUDA AS-SALAFY

2.2. Pengurus
No Nama Jabatan No Telp. No. KTP Alamat
K.ACHMAD FAUZI Ketua 3507042112820001 Jl.Pesantren RT 14 RW 04
1
HUSNAN ALI Sekretaris 3514020910770002 Jl. Raya Andonosari RT 01 RW 01
2

ULFATUL CHASANAH Bendahara 3514024611850003 Jl. Raya Andonosari RT 01 RW 01

3

3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan

3.1. Guru
Jenjang Guru Kelas / Sesuai
No Nama Tgl Lahir L/P Lulusan Mata Pelajaran Bidang ?
1 TRINITYO ASMORO,S.Pt. L Ilmu Peng. Alam* Ya
2 SUDARMI, S.Pd P Bahasa Inggris* Ya
3 IKKE SURYANINGTIYAS,S.Pd. P Bahasa Indonesia* Ya
4 VERA MAELA MELVIANA P Seni Budaya Ya
5 MOCHAMAD ABDUL GOFUR L Bahasa Arab Ya
6 UDHIN RANO HATTANTO, S.Pd L Pend. Jasmani, Olah Raga & Ya
7 MOHAMMAD HERI, S.Pd L Pend Pancasila & Kewargane Ya
8 UMI MASRUROH, S.Pd P Matematika* Ya
9 H.M.NURJADI L SKI Ya
10 FARIDA DWI LESTARI, S.Pd P AKIDAH AHLAQ Ya
11 Drs. SUBANDI L QUR 'AN HADIS Ya
12 FARIDA DWI LESTARI, S.Pd P FIQIH Ya
13 Drs. SUBANDI L ASWAJA Ya
14 SAIDATUL MUNAWAROH P TARJIMUL QUR'AN Ya
15 SILVIA DEWI MANGESTUTI.S.E. P Ilmu Peng. Sosial* Ya
16 MOCHAMAD ABDUL GOFUR L Bahasa Jawa Ya
17 SAIDATUL MUNAWAROH P QIROATIL QUTUB Ya
18
19
20
21
22
23
24
25

3.2. Tenaga Kependidikan

No Nama Tgl Lahir L/P Jenjang Jabatan / Fungsi Sesuai
Lulusan Bidang ?
1 MOCHAMAD ABDUL GOFUR 16 Feb 1990 L S1 Kepala Madrasah Ya
2 Drs. SUBANDI 15 Apr 1967 L S1 Wakil Kepala Madrasah Ya
3 IRFAN HIDAYAT .SE 24 Jul 1982 L S1 Kepala Tata Usaha Ya
4 FILLA TIFANI P SMA/MA Bendahara Ya
5 VERA MAELA MELVIANA P SMA/MA
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

4. Sarana dan Prasarana

4.1. Luas Tanah

Luas tanah seluruhnya : 1,650 m2

4.2. Luas Tanah Menurut Sumber Pengadaan 4.3. Luas Tanah Berdasar Kegunaan Lahan
Sumber Tanah Milik Luas (m2) Penggunaan Lahan Luas (m2)
Tidak
Bersertifikat Bersertifikat 1. Bangunan 405

1. Pemerintah 2. Lapangan Olahraga 1,245

2. Mandiri / Beli Sendiri - 3. Kebun -
3. Wakaf/Sumbangan/Hibah 1,650 4. Dipakai Lainnya
4. Pinjam / Sewa 5. Belum Digunakan -
Total - 1,650 Total 1,650
1,650

4.4. Jumlah Bangunan Gedung / Ruangan 4.5. Sarana Ruang Kelas

 Ruangan Jumlah Sarana Jumlah Total
Ruangan
1. Ruang Kelas 2 1. Meja Siswa 60
2. Ruang Kep. Madrasah 1 2. Kursi Siswa 60
3. Ruang Guru 1 3. Papan Tulis 2
4. Ruang Tata Usaha 1 4. Meja Pengajar 2
5. Lab. IPA 1 5. Kursi Pengajar 2
6. Lab. Komputer 1 6. Lemari Pengajar 2
7. Lab. Bahasa 1 7. Tempat Sampah 5
8. Perpustakaan 1
9. Ruang Keterampilan 1 4.6. Koleksi Buku Perpustakaan / Bahan Ajar
10. Ruang Kesenian 1 Buku Jumlah
11. Ruang BK 1 1. Bahan Ajar Pegangan Guru 42
12. Ruang UKS 1 2. Buku Pengayaan 120
13. Koperasi 1 3. Referensi 100
14. Aula 1
15. Mushalla / Masjid 2
16. Rumah Dinas 1
17. Kantin 2
18. WC Guru 4
19. WC Murid 12

4.7. Media Pembelajaran 4.7. Media Pembelajaran

Sarana Jumlah Sarana Jumlah
Alat Peraga Edukatif Dalam Ruangan (RA)* Alat Peraga IPA dan bahannya (MI)*
1. Balok Bangunan 1 1. Model Kerangka Manusia
2. Mainan Konstruksi 2. Model Tubuh Manusia
3. Permainan Palu 3. Bola Dunia/Globe
4. Menara Gelang 4. Contoh Peralatan Optik
5. Kotak Menara 5. Kit eksperimen dasar IPA
6. Alat Pertukangan 6. Poster/carta IPA
7. Permainan Puzzle Alat Laboratorium Multimedia (MTs/MA)*
Alat Peraga Edukatif Luar Ruangan (RA)* 1. Komputer Multimedia 1
1. Papan Seluncur 2. Proyektor LCD 1
2. Papan Jungkitan 3. CD/DVD Pembelajaran 1
3. Ayunan Peralatan Laboratorium Produktif (MAK)*
4. Papan Titian 1. Peralatan produktif yg sesuai

4.8. Peralatan Penunjang Administrasi

Ruangan Jumlah
1. Mesin Ketik
2. Komputer 10
3. Pengeras Suara 2
4. Mesin Stensil
5. Foto Copy
6. Faksimili
7. Kursi dan Meja 9
8. Printer 2
Format : PM-03
Surat Pernyataan Kesanggupan Pembiayaan Penyelenggaraan Pendidikan Madrasah

YAYASAN MA'HAD DARUL HUDA AS-SALAFY

SUMBERMANJING WETANI –SUMBERMANJING WETANI – MALANG
Jl. Raya Pesantren RT 14 RW 4 Telp 085233393669 email:
ppaidarulhuda@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mochamad Abdul Gofur
NIK : 3507042112820001
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan : Ketua yayasan
Alamat Kantor : Jl.Raya Pesantren Rt.014 Rw.004
Alamat Domisili : Jl.Raya Pesantren Rt.014 Rw.004

Sehubungan dengan Permohonan Izin Pendirian "Madrasah Tsyanawiyah Darul Huda" Kepada Kepala
Kantor Wilayah Agama Propinsi Jawa Timur yang diajukkan oleh Mochamad Abdul Gofur Tanggal 18
Maret 2019, dengan ini kami menyatakan :

Dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup menjamin pembiayaan penyelenggaraan pendidikan

madrasah, yang terdiri dari biaya investasi, biaya personalia, dan biaya operasional dalam masa paling
sedikit 1 (satu) tahun pelajaran berikutnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan sebagai mana
mestinya.

Malang, 18 Maret 2019

Yang Menyatakan,

Materai
6000

Mochamad Abdul Gofur

NIK 3507042112820001
 CEK CEPAT DOKUMEN
PERSYARATAN ADMINISTRATIF, TEKNIS, DAN KELAYAKAN

Nama Calon Madrasah : MTs. Darul Huda

Alamat Calon Madrasah : Jl.Raya Pesantren, Sumbermanjing Wetan, Sumbermanjing
Wetan, Kab. Malang - Jawa Timur

Nama Calon Penyelenggara : Yayasan Ma'had Darul Huda As-Salafy

Akte Notaris : Notaris: KUNTCORO WIWOHO, SH. No: 6 Tgl: 7 Feb 2014
Pengesahan Akte Notaris : 01 April 2014

A. Persyaratan Administratif
Kelengkapan
No Persyaratan/Dokumen Keterangan
Ya Tidak
1. Surat Permohonan Pendirian Madrasah (PM-01)
ü
2. Formulir Data Umum Calon Madrasah (PM-02)
ü
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pembiayaan bermaterai 6000 (PM-03)
ü
4. Dokumen Studi Kelayakan (PM-04)
ü
5. Fotokopi sah Akte Notaris Penyelenggara
ü
6. Fotokopi sah SK Struktur Organisasi & Susunan Pengurus (dg KTPnya)
ü
7. Fotokopi sah AD/ART calon penyelenggara
ü
8. Fotokopi SK Struktur Manajemen dan Personalia calon Madrasah (dan
dengan kelengkapanya) ü
9. Fotokopi Dokumen Kurikulum Madrasah
ü
10. Fotokopi Dokumen Rencana Induk Pengembangan Madrasah (RKM)
ü
11. Dokumen Daftar Sarana & Prasarana (dengan fotonya)
ü

B. Persyaratan Teknis
Kelengkapan
No Persyaratan/Dokumen Keterangan
Ya Tidak
1. Dokumen Kurikulum

ü
2. Dokumen Rencana Induk Pengembangan Madrasah (RKM)

ü
3. Jumlah minimal guru Pend. Agama & Budi Pekerti
Kurang 1
ü
4. Kualifikasi minimal guru (S1) Jumlah Guru yang memenuhi
kualifikasi (S1) < 100%
ü
5. Kualifikasi minimal Kepala Madrasah (S1)

ü
6. Jumlah minimal tenaga administrasi

ü
7. Kualifikasi minimal tenaga administrasi

ü
8. Luas tanah/lahan minimal

ü
9. Jumlah minimal ruang kelas Jumlah ruang kelas < 3

ü
10 Ruang Kepala Madrasah

ü
11. Ruang guru

ü
12. Ruang tata usaha

ü
13. Tempat beribadah

ü
14. Jumlah minimal toilet peserta didik dan guru dan tenaga
kependidikan
ü
15. Sarana minimal bermain/berolah raga

ü
16. Buku/bahan ajar Jumlah Guru masih belum
terpenuhi
ü
17 Jumlah minimal buku pengayaan dan referensi

ü
18. Jumlah minimal peralatan belajar/ laboratorium

ü
19. Jumlah minimal peralatan penunjang administrasi