Proposal Pengajuan SMP

PROPOSAL PENGAJUAN OPERASIONAL SMP IT TB
ASSALAM BUMI NABUNG
YAYASAN TRI BHAKTI ASSALAM BUMINABUNG

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
SMP IT TRI BHAKTI ASSALAM BUMINABUNG
Alamat: Dsn XIV Bumi Nabung Ilir Kecamatan Bumi Nabung Kab. Lampung Tengah Kode Pos 34168

PROPOSAL
PENGAJUAN OPERASIONAL
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU
(SMP IT ) TRI BHAKTI ASSALAM KECAMATAN BUMINABUNG
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
YAYASAN TRI BHAKTI

ASSALAM
BUMINABUNG
KECAMATAN BUMINABUNG
TAHUN 2015

KECAMATAN BUMINABUNG KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
PROPINSI LAMPUNG

Nomor : 01/SP/YTBA-BN/VIII/2015
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Pengajuan Izin Operasional
Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Lampung Tengah
Di
Gunung Sugih
Dengah hormat,
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Dengan ini kami kirimkan Proposal

permohonan pengajuan izin 2 Berkas Demikian untuk dapat
operasional ditindak lanjuti, dan atas
SMP IT Tri Bhakti Assalam perhatiannya kami ucapkan
Kecamatan BuminabungKabupaten terima kasih.
Lampung Tengah
Bumi Nabung,11 Agustuus 2015

Pengurus Yayasan Tri Bhakti Assalam

Ali Sodikin, S.Pd.I


PROPINSI LAMPUNG

Nomor : 01/SKEP/YTBA-BN/VIII/2015
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Pengajuan Izin Operasional
Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Lampung Tengah
Di
Gunung Sugih
Dengan hormat,
Dalam rangka ikut berpartisipasi mendukung wajib belajar 9 tahun program pemerintah
khususnya bidang pendidikan di Kabupaten Lampung Tengah, pengurus Yayasan Tri Bhakti
Assalam Buminabung mengembangkan pendidikan formal dengan mendirikan sekolah
dengan nama SMP IT Tri Bhakti Assalam Kecamatan Buminabung Kabupaten Lampung
Tengah.
Sekolah ini berlokasi di Pondok Pesantren Tri Bhakti Assalam di Dusun XIV Kampung
Buminabung Ilir Kecamatan Buminabung Kabupaten Lampung Tengah dengan
menggunakan tanah hibah/ wakaf Pondok Pesantren Tri Bhakti Assalam.
Dengan harapan sekolah tersebut diharapkan dapat membantu masyarakat sekitar untuk
mendapatkan pendidikan yang berakhlak mulia dengan memadukan pendidikan formal dan
pendidikan pesantren. Sehingga dapat meningkatkan kwalitas lulusan yang berilmu dan
berakhlak mulia yang berada di Kabupaten Lampung Tengah.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, dengan ini kami lampirkan ;
1. Foto copy pendirian Akta notaris
2. Susunan pengurus Yayasan
3. SK penunjukan Kepala Sekolah SMP IT Tri Bhakti Assalam
4. Daftar nama guru dan Tata Usaha beserta foto copy ijazah terakhir
5. Daftar jumlah calon siswa-siswi dan asal sekolah
6. Surat rekomendasi dari UPTD Kecamatan Buminabung
7. Surat rekomendasi Camat Buminabung
8. Denah peta sekolah
9. Surat kepemilikan tanah/ foto copy salinan Akta tanah
10. Surat dukungan dari kepala Sekolah SD N dan MI di sekitar Buminabung
11. Peta pendidikan Kecamatan Buminabung
12. Surat pernyataan Kepala Kampung yang menyatakan jarak antara SMP N dan MTs dengan
SMP baru
13. Surat pernyataan kepemilikan gedung milik yayasan
14. Berita acara rapat pendiri panitia pendiri sekolah
15. Daftar hadir rapat panitia pendiri sekolah
16. Program jangka pendek dan jangka panjang sekolah
17. Buku rekening BANK atas nama yayasan Tri Bhakti Assalam
Demikian permohonan ini kami sampaikan, dengan harapan Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Lampung Tengah dapat mengabulkannya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Bumi Nabung,11 Agustuus 2015

Ali Sodikin, S.Pd.I

PROPINSI LAMPUNG
STRUKTUR ORGANISASI
1. Pembina :1. KH. Nur Salim
: 2. Zainal Arifin
2. Pengawas : 1. Ngatman,S.Ag
: 2. Sukamto,S.Pd.I
3. Ketua : Ali Sodikin, S.Pd.I
4. Sekretaris : 1. Khoirul Farisnan, S.Pd.I

: 2. Tupar Ponidi
5. Bendahara : Hasan Basri
6. Anggota :1. Darimen
2. Soman
3. Prehadi
4. Sujak

AKTA NOTARIS No:7 TANGGAL 17 SEPTEMBER 2014
Alamat: Dsn XIV Bumi Nabung Ilir Kec.Bumi Nabung Kab. Lampung Tengah Kode Pos 34168
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :01/SKEP/YTBA-BN/VI/2015
Menimbang a.: Akta Notaris Yayasan Bumi Nabung No. 7 Tanggal 17 September
2014.
b. Visi dan Misi serta tujuan yang tertuang dalam Akta Notaries
Yayasan Tri Bhakti Assalam Bumi Nabung, Yaitu membantu
pemerintah dalam melaksanakan pembangunan manusia yang
bertakwa yang islamis cerdas dan bertanggung jawab.
c. Rencana program jangka menengah dan panjang Akta Notaries
Yayasan Tri Bhakti Assalam yaitu mendirikan SMP sebagai upaya
partisipasi mencerdaskan Bangsa dalam Pembangunan Nasional
Mengingat 1.: Undang-undang No Tahun 2003 Tentang sistem Pendidikan Nasional

2. PP No: 19 Tahun 2005 Tentang Standar Pendidikan Nasional
3. Surat Keputusan Yayasan Tri Bhakti AssalamBumiNabung
nomor:01/SKEP/YTBA-BN/VI/2015 tentang pengangkatan Kepala
Sekolah SMP IT Tri Bhakti Assalam.
4. Hasil keputusan rapat Yayasan Tri Bhakti Assalam
Memperhatikan : Pendapat usulan dan saran dari peserta rapat Yayasan Tri Bhakti
Assalam pada tanggal 12 Juni 2015
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama : Mengangkat Nama yang ada pada lampiran keputusan ini sebagai
Kepala
SMP Islam Terpadu Tri Bhakti Assalam
Kedua : Pejaabat Kepala Sekolah SMP IT Tri Bhakti Assalam diberi
kewenangan
sesuai dengan tugas dan tanggung jaawab yang di emban secara professional dan
proporsional
Ketiga : segala biaya yang timbul akibat diterbitkan keputusan ini dibebankan
pada anggaran yang ada
Keempat : Hal-hal yang diatur dalam keputusan ini akan diatur lebih lanjut
dalam
keputusan tersendiri
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan, dengan ketentuan
bila
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Bumi Nabung

Pada Tanggal : 24 Juni 2015
Pengurus Yayasan Tri Bhakti
Assalam
Ketua
Ali Sodikin, S.Pd.I
Lampiran :1 lembar
Surat Keputusan :01/SKEP/YTBA-BN/VI/2015
Tanggal :24 Juni 2015
Tentang Pengangkatan : Pengangkatan Kepala SMP IT Tri Bhakti Assalam
No Nama Jabatan Keterangan

1111
1 Edi Susanto, S.Pd.I Kepala SMP IT Tri Bhakti
Assalam

Pada Tanggal : 24 Juni 2015
Assalam
Ketua
Ali Sodikin, S.Pd.I

AKTA NOTARIS No:7 TANGGAL 17 SEPTEMBER 2014
Alamat: Dsn XIV Bumi Nabung Ilir Kec. Bumi Nabung Kab. Lampung Tengah Kode Pos 34168
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :01/SKEP/YTBA-BN/VI/2015
Menimbang a.: Akta Notaris Yayasan Bumi Nabung No. 7 Tanggal 17 September
2014
b. Visi dan Misi serta tujuan yang tertuang dalam Akta Notaries
Yayasan Tri Bhakti Assalam Bumi Nabung, Yaitu membantu
pemerintah dalam melaksanakan pembangunan manusia yang
bertakwa yang Islamis cerdas dan bertanggung jawab.
c. Rencana program jangka menengah dan panjang Akta Notaries
Yayasan Tri Bhakti Assalam yaitu mendirikan SMP sebagai upaya
partisipasi mencerdaskan Bangsa dalam Pembangunan Nasional
Mengingat 1.: Undang-undang No Tahun 2003 Tentang sistem Pendidikan Nasional

2. PP No: 19 Tahun 2005 Tentang Standar Pendidikan Nasional
3. Surat Keputusan Yayasan Tri Bhakti Assalam BumiNabung Nomor:
tentang pengangkatan Kepala Sekolah SMP IT Tri Bhakti Assalam.
4. Hasil keputusan rapat Yayasan Tri Bhakti Assalam
Memperhatikan : Pendapat usulan dan saran dari peserta rapat Yayasan Tri Bhakti
Assalam pada tanggal 24 Juni 2015
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama : Mengangkat Nama yang ada pada lampiran keputusan ini sebagai
Kepala
SMP Islam Terpadu Tri Bhakti Assalam
: Pejaabat Kepala Sekolah,Guru Bidang Study, Kepala TU dan Staf TU
SMP IT Tri Bhakti Assalam diberi kewenangan sesuai dengan tugas dan
tanggung jaawab yang di emban secara professional dan proporsional
Ketiga : segala biaya yang timbul akibat diterbitkan keputusan ini dibebankan
pada anggaran yang ada
Keempat : Hal-hal yang diatur dalam keputusan ini akan diatur lebih lanjut
dalam
keputusan tersendiri
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan, dengan ketentuan
bila
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Pada Tanggal :24 Juni 2015
Assalam
Ketua
Ali Sodikin, S.Pd.I
KATA PENGANTAR
Dalam rangka mengemban misi pendidikan sebaimana yang di gariskan dalam Garis
Besar Haluan Negara maupun kebijakan Menteri Pendidikan Republik Indonesia, Kepala
Dinas Pendidikan Propinsi Lampung, Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lampung Tengah,
dengan ini kami susun program kerja sekolah tentang pendidikan formal yang dipadukan
dengan pendidikan Islam Pesantren dengan nama SMP Islam terpadu yang akan dimulai pada
tahun pelajaran 2015/2016.
Dengan terbatasnya kemampuan yang ada, dan dalam penyusunan ini masih terdapat
kekurangan yang tidak disengaja, karena itu kritik dan saran yang bersifat konstruktif sangat
kami harapkan dari pihak yang berkompeten demi kesempurnaan penyusunan tahun
berikutnya.
Demikian atas segala perhatian dari Bapak yang berwenang kami ucapkan terima
kasih
Bumi Nabung, 11 Agustus 2015

Kepala SMP IT Tri Bhakti Assalam
Edi Susanto, S.Pd.I
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...............................................................................
DAFTAR ISI...............................................................................................
PENDAHULUAN......................................................................................
TUJUAN.....................................................................................................
PRASYARAT ATAU KONDISI.............................................................
DANA ATAU PEMBIAYAAN................................................................
WAWASAN WIYATA MANDALA.......................................................
JADWAL KEGIATAN.............................................................................

KECAMATAN BUMI NABUNG KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
PROVINSI LAMPUNG
DAFTAR INVENTARIS SEKOLAH
NO JENIS BARANG KEADAAN JUMLAH
BAIK RUSAK
1 Buku Induk siswa ü 1 buah
2 Buku Induk Pegawai ü 1 buah
3 Buku Penerimaan Siswa ü 1 buah
4 Buku Tamu Umum ü 1 buah
5 Buku Tamu Khusus ü 1 buah
6 Buku Daftar Hadir Guru ü 1 buah
7 Buku Daftar Hadir Siswa ü 1 buah
8 Buku agenda Surat masuk dan Keluar ü 1 buah
9 Buku Agama Islam ü 1 buah
10 Buku Bahasa Indonesia ü 1 buah
11 Buku Bahasa Inggris ü 1 buah
12 Buku Matematika ü 1 buah
13 Buku Penjaskes ü 1 buah
14 Buku Bahasa Arab ü 1 buah
15 Buku SBK ü 1 buah
16 Buku Qur’an Hadits ü 1 buah
17 Buku IPA Terpadu ü 1 buah
Buku IPS18
Terpadu ü 1 buah
19 Buku PKn ü 1 buah
20 Buku TIK ü 1 buah
21 Buku Mulok ü 1 buah
22 Buku Fiqih ü 1 buah
21 Komputer ü 1 Paket lengkap
24 Meja kursi kantor ü 3 set
25 Meja Kursi Kelas ü 25 set

Ketua
Ali Sodikin, S.Pd.I

PROVINSI LAMPUNG
DAFTAR HADIR
PENGURUS YAYASAN, CALON TENAGA PENDIDIK DAN STAF TU
SMP IT TRI BHAKTI ASSALAM BUMI NABUNG LAMPUNG TENGAH
BUMI NABUNG, 12 JUNI 2015
NO NAMA ALAMAT JUMLAH

1 KH. Nursalim Bumi Nabung Ilir 1
2 Edi Susanto, S.Pd.I Bumi Nabung Ilir 2
3 Badil Aqif Aroni, S.Pd.I Bumi Nabung Ilir 3
4 Ali Sodikin, S.Pd.I Bumi Nabung Ilir 4
5 Ahmad Mujtahid, S.Pd.I Bumi Nabung Ilir 5
6 Peni Utami, S.Pd Bumi Nabung Ilir 6
7 Sukamto, S.Pd.I Bumi Nabung Ilir 7
8 Supriyadi, S.Pd Bumi Nabung Utara 8
9 Dwi Ayu Listiani, S.Pd Bumi Nabung Ilir 9
10 Nur Mahmudah, S.Pd Bumi Nabung Ilir 10
11 KhoirulFarisnan, S.Pd.I Bumi Nabung Ilir 11
12 LinaAnggraini, S.Pd.I Bumi Nabung Ilir 12
13 Siti Kusniatu Nisa, Amd Bumi Nabung Ilir 13
14 Ali Murtadlo, S.Pd.I Bumi Nabung Ilir 14
15 Salis Ra’uf Bumi Nabung Ilir 15
16 Ahmad Rifa’i Bumi Nabung Timur 16
17 Prehadi, S.Pd.I Bumi Nabung Ilir 17
18 Khoiriyatul Arifin Bumi Nabung Ilir 18
19 19
20 20
21 21
22 22
21 23

Ketua
Ali Sodikin, S.Pd.I

PROVINSI LAMPUNG
SURAT PERYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ali Sodikin, S.Pd.I

Jabatan : Ketua Pengurus Yayasan
Alamat : Dsn XIV Bumi Nabung Ilir Kec. Buminabung Kab. Lampung
Tengah.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguh-sungguhnya:
1. Bahwa gedung yang digunakan oleh SMP IT Tri Bhakti Assalam Buminabung adalah

gedung milik Yayasan Tri Bhakti Assalam Buminabung.
2. Bahwa gedung tersebut ada 3 ruang kelas untuk sementara digunakan untuk keperluan
Pondok Pesantren Tri Bhakti Assalam Buminabung.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Buminabung Ilir, 24 Juni 2015

Ketua
Ali Sodikin, S.Pd.I
PROGRAM KEPALA SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2015/2016
I. PENDAHULUAN
Program atau perencanaan adalah langkah awal yang harus dilakukan dalam proses
pengelolaan kegiatan pendidikan disuatu sekolah.Hal ini perlu disadari karena program kerja
tersebut mempunyai beberapa fungsi strategi antara lain adalah sebagai berikut
1. Sebagai acuan kegiatan yang harus dilakukan dari waktu kewaktu dalam suatu periode
misalnya; satu bulan, tiga bulan satu semester, satu tahun pelajaran.
2. sebagai dasar anggaran belanja yang diperlukan sekolah untuk pengadaan sarana dan pra
sarana yang diperlukan, agar kegiatan yang dilakukan dapat berlangsung dengan lancar
sehingga mencapai hasil yang maksimal.
3. Sebagai dasar mengadakan evaluasi pada akhir kegiatan, baik dari segi tercapainya tujuan
maupun hambatan yang dihadapi sehingga selanjutnya dapat mengadakan langkah perbaikan
dalam mengatasi hambatan yang dihadapi.
Agar dapat memberikan gambaran yang jelas, maka dalam program kerja ini terdapat
beberapa kegiatan pokok antara lain;
1. Tujuan yang hendak dicapai
2. Prasyarat atau kondisi yang ada, dan
3. Hendak dicapai
II. TUJUAN
Proses pendidikan yang dilakukan diarahkan untuk tercapainya tujuan sebagai berikut:
1. Tujuan Umum
Tercapainya tujuan pendidikan sesuai dengan Undang-Undang No 20 tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional
2. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan kwalitas tamatan dengan kriteria sebagai berikut;
a. Meningkatkan keimanan dan ketaqwaan kepada Allah Swt
serta mengimplementasikan nilai-nilai akhlak dan moral. Melalui materi pendalaman Agama
Islam dari sekolah(formal) dan dari pendidikan pesantren (non formal)
b. Pertumbuhan jasmani dan rohani yang sehat dan seimbang
c. Memahami berbagai ilmu pengetahuan dan teknologi dan menguasai keterampilan yang
dilandasi dengan akhlak mulia dan karakter bangsa.
d. Memiliki sikap, kepribadian dan berbudi luhur
e. Memiliki rasa tanggung jawab dalam keluarga (orang tua) masyarakat dan Negara
3. Target untuk tahun pelajaran 2015/2016 adalah untuk peningkatan;
a. Meningkatkan keimanan dan ketaqwaan siswa terhadap Allah Swt, melalui pendidikan
disiplin sholat serta pendalaman materi agama Islam di pondok pesantren.
b. Kesehatan, siswa dapat hidup sehat dengan menjaga kebersihan, sehingga siswa sehat
jasmani dan rohani.
c. Prestasi akademik berupa;
1. Nilai raport dari sekolah
2. Nilai raport dari pesantren
3. perolehan peringkat baik di sekolah maupun pesantren
d. Prestasi akademik dalam berbagai kegiatan ekstrakurikuler
1. Bimbingan agama Islam dari pondok pesantren
2. Kepramukaan
3. Porseni
4. Keterampilan
e. Sikap, Kepribadian dan berbudi luhur.
1. Kedisiplinan dan kepatuhan siswa terhadap peraturan yang ada
2. Tata krama/ sopan santun
3. Tanggung Jawab
4. Kreatifitas, kesetiakawanan, sosial dan kekeluargaan
III. PRASYARAT ATAU KONDISI
Untuk mencapai sebagaimana pada butir ke II perlu kondisi sebagai berikut;

1. Bidang Manajemen Pendidikan
a. Terlaksananya teknik manajemen berdasrkan pendekatan sistem yang utuh
b. Perencanaan yang mantap serta tahapannya
c. Pengendalian tenaga atau kegiatan serta insentif melalui instrumen yang tepat
d. mengadakan evaluasi dan supervisi secara teratur beserta tindak lanjutnya.
2. Bidang ketenangan
a. Pengaturan serta penempatan tenaga secara tepat mengarah pada efesiensi dan efektifitas
kerja.
b. Peningkatan profesionalisme dalam sikap dan kemampuan kerja dalam rangka mencapai
produktifitas dan kwalitas kerja melalui berbagai usaha antara lain;
1. Mengadakan pembinaan guru dan pegawai
2. Mengikut sertakan dalam kegiatan penataan ataupun latihan kerja
3. Mengikut sertakan dalam kegiatan musyawarah guru mata pelajaran
4. Menciptakan etos kerja yang efektif, kreatif, dinamis dalam suasana kerja yang sejuk dan
dilandasi rasa kekeluargaan.
5. Peningkatan kesejahteraan sesuai dengan anggaran yang ada dari Yayasan untuk
mendapatkan ketahanan gairah kerja dalam mencerdaskan anak bangsa.
c. Memperhatikan karir tenaga kerja berdasarkan disiplin dan prestasinya
3. Bidang Sarana /Prasarana

Keadaan sarana dan prasarana tersebut sangat berpengaruh terhadap usaha tercapainya
tujuan yang hendak dicapai. Karena itu diadakan sarana berdasarkan skala prioritas sesuai
anggaran yang disediakan oleh Yayasan Tri Bhakti Assalam Bumi Nabung. Sarana dimaksud
antara lain;
a. Kantor guru serta pegawai, ruang belajar, ruang perpustakaan, ruang Lab komputer serta
kelengkapan lainnya.
1. Meubelair yang baik
2. Penerangan yang memadai
3. Papan tulis dan alat belajar lainnya
4. Sarana kebersihan
b. Buku pelajaran sebagai sumber ilmu pengetahuan
1. Buku pegangan untuk guru mata pelajaran sesuai dengan bidangnya
2. Buku pegangan untuk siswa
3. Pengadaan buku perpustakaan
c. Alat bantu atau alat praga lainnya
1. Gambar dinding untuk berbagai mata pelajaran
2. Alat keterampilan untuk praktek siswa (Life Skill) dan peralatan yang dapat digunakan
dalam kegiatan belajar maupun praktek.
d. Perlengkapan untuk kegiatan kesiswaan, ekstrakurikuler dan sebagainya berupa;
1. Alat perlengkapan untuk upacara bendera
2. Alat perlengkapan untuk kegiatan kepramukaan dan olahraga
e. Perlengkapan untuk menunjang kegiata 7 K di sekolah yaitu antara lain;
1. Tersedianya air bersih
2. MCK
3. Alat kebersihan dan keindahan
4. Ruang asrama yang memadai bagi yang mukim
f. Sarana kantor Tata Usaha yang memadai antara lain;
1. Alat tulis kantor dan meubelair kantor
2. Perangkat Komputer
3. Koperasi sekolah
IV. DANA ATAU PEMBIAYAAN
Agar dari yang ada dari Yayasan Tri Bhakti Assalam Bumi Nabung dapat digunakan
secara tepat, maka perlu adanya pengalokasian anggaran yang tepat sesuai dengan tujuan
yang diharapkan.
Rencana pengalokasian anggaran secara rinci akan di tuangkan dalam Rencana
Anggaran pendapat dan Belanja Sekolah. RAPBS Tahun pelajaran 2015/2016
V. WAWASAN WIYATA MANDALA
Dalam hubungan ini sangat diperlukan adanya kesatuan pandang antara warga sekolah
dengan warga masyarakat bahwa sekolah itu merupakan suatu lembaga pendidikan
pengembangan kebudayaan yang merupakan tanggung jawab bersama-sama baik warga
sekolah maupun warga masyarakat sekitarnya terutama orangtua/ wali siswa
VI. JADWAL KEGIATAN
Lihat halaman berikutnya ( Lampiran)

YAYASAN TRI BHAKTI ASSALAM
(SMP IT) TRI BHAKTI ASSALAM
BUMI NABUNG LAMPUNG TENGAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU (SMP IT)

TRI BHAKTI ASSALAM
A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SMP IT Tri Bhakti Assalam Bumi Nabung
Status : Swasta
2. Alamat Sekolah
Propinsi : Lampung
Kabupaten : Lampung Tengah
Kecamatan : Bumi Nabung
Kampung : Bumi Nabung Ilir
Kode pos : 34168
B. PROFIL SEKOLAH
Sekolah Menengah Pertama Islam Terpadu (SMP IT) Tri Bhakti AssalamBumi
Nabung merupakan suatu lembaga pendidikan formal bernafaskan Islam yang terintegrasi
dengan Yayasan Pondok Pesantren yang keberadaannya tentu sangat diharapkan oleh
masyarakat untuk dapat mencetak generasi yang tidak hanya mengedepankan pengetahuan
umum, akan tetapi juga moralitas dan pengetahuan agama. Sehingga siswa mempunyai bekal
untuk menjalani kehidupan bermasyarakat secara baik dan terarah.
C. VISI DAN MISI

Visi :
“Membantu pemerintah dalam melaksanakan pembangunan manusia yang bertakwa yang
Islamis cerdas dan bertanggung jawab.”
Misi :
1. Menyelenggarakan program pembinaan pribadi Qur'ani secara intensif.
2. Menumbuhkan penghayatan yang mendalam terhadap dasar dan perilaku Islami serta budaya
bangsa.
3. Melaksanakan pendidikan dan pembelajaran secara efektif dan menyenangkan dalam bingkai
lingkungan yang Islami.
Alamat: Dsn XIV Bumi Nabung Ilir Kecamatan Bumi Nabung Kab. Lampung Tengah, Kode Pos 34168
SURAT PERMOHONAN DUKUNGAN

Nomor : 02/SP/YTBA-BN/VIII/2015
Kepada Yth.
Kepala Sekolah Dasar (SD)
Kecamatan Bumi Nabung
Di –
Tempat
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Salam silaturahmi kami sampaikan, teriring do’a semoga Rahmat dan Ridho Allah SWT
senantiasa menyertai langkah dan aktifitas kita sehari-hari, aamiin.
Sehubungan telah dibukanya Sekolah Menengah Pertama Islam Terpadu (SMP IT) Tri Bhakti
Assalam Bumi Nabung Lampung Tengah pada Tahun Pelajaran 2015/2016 maka kami
bermaksud memohon kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah untuk memberikan dukungan
pendirian SMP ITTri Bhakti Assalam. Sehingga kami dapat mengajukan permohonan izin
pendirian ke Dinas Pendidikan Kabupaten Lampung Tengah.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Kepala Sekolah
Edi Susanto, S.Pd.I

SURAT DUKUNGAN SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Sekolah Dasar (SD) Kecamatan Bumi
Nabung Kabupaten Lampung Tengah, dengan ini menyatakan bahwa kami mendukung
pendirian sekolah dengan identitas:
Nama Sekolah : SMP IT Tri Bhakti Assalam
Kampung : Bumi Nabung Ilir
Kecamatan : Bumi Nabung
Propinsi : Lampung
Nama-nama Sekolah Dasar pendukung:
No Nama Sekolah Dasar Kepala Sekolah/NIP
1 SD Negeri 5 Bumi Nabung Ilir R a j i m a n, M.Pd.I
NIP. 19580303 199103 1 003
2 SD Negeri 6 Bumi Nabung Ilir Hj. Siti Nur Wahidah, S.Pd.I
NIP. 19630301 198303 2 005
3 SD Negeri 1 Bumi Nabung Timur S u j i t o, S.Pd, M.Si
NIP. 19640921 198603 1 012
4 SD Negeri 3 Bumi Nabung Timur Sudiyono, S. Pd. I
NIP. 19620508198807 1 001
5 SD Negeri 4 Bumi Nabung Utara Hi. Adi Wasito, S.Pd. M.Si
NIP.196412011991031009
6 SD Negeri 3 Bumi Nabung Utara R A M E L A N, S.Pd, M.Si
NIP. 19610901 198403 1 008
Demikian surat dukungan ini kami buat, untuk dapat digunakan dengan sebaik-baiknya.
SD Negeri 5 Bumi Nabung Ilir SD Negeri 6 Bumi Nabung Ilir SD Negeri 1 Bumi Nabung Timur
R a j i m a n, M.Pd.I Hj. Siti Nur Wahidah, S.Pd.I S u j i t o, S.Pd, M.Si

NIP. 19580303 199103 1 003 NIP. 19630301 198303 2 005 NIP. 19640921 198603 1 012
SD Negeri 3 Bumi Nabung SD Negeri 4 Bumi Nabung SD Negeri 3 Bumi Nabung Utara
Timur Utara
Sudiyono, S. Pd. I Hi. Adi Wasito, S.Pd. M.Si R A M E L A N, S.Pd, M.Si

NIP. 19620508198807 1 001 NIP.196412011991031009 NIP. 19610901 198403 1 008
Mengetahui;
BERITA ACARA
Pada hari ini Juma’at tanggal Dua Belas Bulan Juni tahun dua ribu lima belas telah
diadakan rapat yang dihadiri oleh Pengurus Yayasan, Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama,
Tokoh Pendidikan serta calon Tenaga Pengajar dan Staf Pegawai yang diperlukan ( Daftar
Terlampir ).
Berdasarkan hasil Musyawarah diambil keputusan: Dikampung Boyolali Buminabung
Ilir Kec. Buminabung kab.Lampung Tengah perlu dibangun suatu Sekolah Swasta dalam
rangka ikut berpartisipasi dalam bidang Pendidikan dengan harapan dapat dengan mudah
masyarakat lingkungan Buminabung dan sekitarnya atau lebih luas lagi dapat menikmati
Pendidikan Islam yang berkualitas karena keterpaduan Pembelajaran Formal dan
Pembelajaran Pesantren.Agar siswa dapat memiliki Karakter dan berakhlak Mulia.
Adapun sekolah yang akan didirikan tersebut bernaung dibawah “ Yayasan Tri
Bhakti Assalam buminabung” di Kabupaten Lampung Tengah dengan nama “ SMP IT TRI
BHAKTI ASSALAM” Dikecamatan Buminabung Kabupaten Lampung Tengah Propinsi
Lampung.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Buminabung Ilir, 12 Juni 2015

Ketua
Ali Sodikin, S.Pd.I

Alamat: Dsn XIV Bumi Nabung Ilir Kecamatan Bumi Nabung Kab. Lampung Tengah, Kode
Pos 34168
PERMOHONAN REKOMENDASI
Nomor :01/SKEP/YTBA-BN/VIII/2015
Kedada Yth
Bapak UPTD Kecamatan
Bumi Nabung
Di
Tempat.
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dalam ikut serta membantu pemerintah untuk menuntaskan program pendidikan dasar 9
tahun, bersma ini kami sampaikan
Disertakan lampiran sebagai berikut:
1. Foto Copy Akta Notaris
2. Susunan Pengurus
3. SK. Penunjukkan Kepala Sekolah, Guru, dan Staf Tata Usaha SMP IT Tri Bhakti Assalam
4. Daftar nama guru dan Tata Usaha beserta foto copy Ijazah terakhir
5. Daftar jumlah dan calon siswa dan asal sekolah
6. Daftar inventaris sekolah
7. Denah lokasi/ peta lokasi SMP IT Tri Bhakti Assalam
8. Berita acara dan daftar hadir rapat panitia
Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Bumi Nabung

S u g i t o, S. P.d
NIP. 19610111 198203 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN BUMI NABUNG
Jl. Raya Abung Kiwah No. 1 Bumi Nabung Lampung Tengah, Kode Pos 34168
REKOMENDASI
Nomor :
Membaca : Surat permohonan dari Pengurus Yayasan Tri Bhakti Assalam

mohon rekomendasi untuk mengurus Izin Operasional SMP
IT ( Islam Terpadu) Tri Bhakti Assalam ke Dinas Pendidikan
Kabupaten Lampung Tengah.
Mengingat :1. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah

Daerah .
2. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tengah No. 10
tahun 1998 tentang Retribusi Izin Gangguan.
3. Keputusan Bupati Lampung Tengah Nomor 11A tahun 2013
pelimpahan sebagian kewenangan Pemerintah dari Bupati
kepada Camat
MEMBERIKAN REKOMENDASI
Kepada : Pengurus Yayasan Tri Bhakti Assalam yang beralamat di

DusunXIV Rt/Rw 003/002 Kampung Bumi Nabung Ilir
Kecamatan Bumi Nabung Kabupaten Lampung Tengah.
Untuk :1. Mendapatkan Izin Operasional SMP Islam Terpadu

Tri BhaktiAssalam yang beralamat di Dusun XIV Rt/Rw
003/002 Kampung Bumi NabungIlir Kecamatan Bumi
Nabung Kabupaten Lampung Tengah.
2. Pada Prinsipnya tidak keberatan, bila izin atas nama
permohonan di terbitkan.
3. Rekomendasi ini hanya berlaku untuk persyaratan mengurus
izin Operasional SMP Islam Terpadu Tri Bhakti Assalam ke
Dinas Pendidikan Kabupaten Lampung Tengah.
4. Rekomendasi ini dibuat untuk dapatdipergunakan
Ditetapkan di : Bumi Nabung Ilir

Pada tanggal :25 Agustus 2015
Camat Bumi Nabung
Drs. EDUART HARTONO, M.Si
NIP. 19670531 199312 1 002
Tembusan :
1. Bupati Lampung Tengah sebagai Laporan
2. Kepala Dinas Pendidikan Lampung Tengah
3. Arsip

KAMPUNG BUMI NABUNG ILIR
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Kampung Bumi Nabung Ilir,
Kecamatan Bumi Nabung, Kabupaten Lampung Tengah. Menyatakan bahwa SMP Islam
Terpadu (IT) Tri Bhakti Assalam yang berada di lingkungan Pondok Pesantren Tri Bhakti
Assalam di Dusun XIV Kampung Bumi Nabung Ilir Kecamatan Buminabung Kabupaten
Lampung Tengah dengan SMP Negeri 2 Buminabung berjarak 1.5 KM dan berada
dikampung Bumi Nabung Timur Kecamatan Bumi Nabung.
Demikian surat peryataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
sebagaimana semestinya.
Dikeluarkan di : Buminabung
Pada Tanggal : 05 Agustus 2015
a.n. SEKRETARIS KAMPUNG
R O Z A L I
Nip. 19680910 2007011031
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM
TERPADU
Kepada Yth.
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Buminabung
Di –
Tempat
Salam silaturahmi kami sampaikan, teriring do’a semoga Rahmat dan Ridho Allah
SWT senantiasa menyertai langkah dan aktifitas kita sehari-hari, aamiin.
Sehubungan telah dibukanya Sekolah Menengah Pertama Islam Terpadu (SMP IT)
pada Tahun Pelajaran 2015/2016 dengan identitas:
ekolah : SMP IT Tri Bhakti Assalam
: Swasta
Sekolah : Kampung : Bumi Nabung Ilir
Kecamatan : Buminabung
Propinsi : Lampung
Maka dengan ini kami bermaksud memohon kepada Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Buminabung untuk memberikan rekomendasi kepada kami sehingga dapat
mengajukan permohonan izin pendirian ke Dinas Pendidikan Kabupaten Lampung Tengah.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui, Buminabung, 06 Agustus 2015

Ketua Yayasan Kepala Sekolah
Ali Sodikin, S.Pd.i Edi Susanto, S.Pd.i


Kepada Yth.
Bapak Camat Kecamatan Buminabung
Di –
Tempat
Salam silaturahmi kami sampaikan, teriring do’a semoga Rahmat dan Ridho Allah
SWT senantiasa menyertai langkah dan aktifitas kita sehari-hari, aamiin.
Sehubungan telah dibukanya Sekolah Menengah PertamaIslam Terpadu (SMP IT) pada
Tahun Pelajaran 2015/2016 dengan identitas:
ekolah : SMP IT Tri Bhakti Assalam
: Swasta
Sekolah : Kampung : Bumi Nabung Ilir
Kecamatan : Buminabung
Propinsi : Lampung
Maka dengan ini kami bermaksud memohon kepada Bapak Camat Kecamatan
Buminabung untuk memberikan rekomendasi kepada kami sehingga dapat mengajukan
permohonan izin pendirian/operasional ke Dinas Pendidikan Kabupaten Lampung Tengah.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui, Buminabung, 06 Agustus 2015

Ketua Yayasan Kepala Sekolah
Ali Sodikin, S.Pd.I Edi Susanto, S.Pd.I

REKOMENDASI
Nomor : 421.3/ / 18.02.24/ 2015


Daerah .
2. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor 09
Tahun 2015 tentang Retribusi Izin Gangguan
kepada Camat

Dusun XIV Rt/Rw 003/002 Kampung Bumi Nabung Ilir

2. Pada prinsipnya tidak keberatan, bila izin atas nama
permohonan di terbitkan.
Izin Operasional SMP Islam Terpadu Tri Bhakti Assalam ke
4. Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan
Camat Bumi Nabung
Pembina Tk. I (IV/ b)
NIP. 19670531 199312 1 002
Tembusan :
3. Arsip`

REKOMENDASI
Nomor : 421.3/ / 18.02.24/ 2015


Daerah .
2. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor 09
Tahun 2015 tentang Retribusi Izin Gangguan
kepada Camat

Dusun XIV Rt/Rw 003/002 Kampung Bumi Nabung Ilir

2. Pada prinsipnya tidak keberatan, bila izin atas nama pemohon
di terbitkan.
Izin Operasional SMP Islam Terpadu Tri Bhakti Assalam ke
4. Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan

Camat Bumi Nabung
NIP. 19670531 199312 1 002
Tembusan :
3. Arsip

Proposal Pengajuan SMP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal Pengajuan SMP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROPOSAL PENGAJUAN OPERASIONAL SMP IT TB

ASSALAM BUMI NABUNG

YAYASAN TRI BHAKTI ASSALAM BUMINABUNG

YAYASAN TRI BHAKTI

YAYASAN TRI BHAKTI ASSALAM BUMINABUNG

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Dengan ini kami kirimkan Proposal

Bumi Nabung,11 Agustuus 2015

YAYASAN TRI BHAKTI ASSALAM BUMINABUNG

Bumi Nabung,11 Agustuus 2015

Ali Sodikin, S.Pd.I

YAYASAN TRI BHAKTI ASSALAM BUMINABUNG

3. Ketua : Ali Sodikin, S.Pd.I

4. Sekretaris : 1. Khoirul Farisnan, S.Pd.I

YAYASAN TRI BHAKTI ASSALAM BUMINABUNG

KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Mengingat 1.: Undang-undang No Tahun 2003 Tentang sistem Pendidikan Nasional

Ditetapkan di : Bumi Nabung

Ali Sodikin, S.Pd.I

No Nama Jabatan Keterangan

Ditetapkan di : Bumi Nabung

YAYASAN TRI BHAKTI ASSALAM BUMINABUNG

KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Mengingat 1.: Undang-undang No Tahun 2003 Tentang sistem Pendidikan Nasional

Ali Sodikin, S.Pd.I

Bumi Nabung, 11 Agustus 2015

YAYASAN TRI BHAKTI ASSALAM BUMINABUNG

DAFTAR INVENTARIS SEKOLAH

NO JENIS BARANG KEADAAN JUMLAH

Pengurus Yayasan Tri Bhakti Assalam

Ali Sodikin, S.Pd.I

YAYASAN TRI BHAKTI ASSALAM BUMINABUNG

NO NAMA ALAMAT JUMLAH

Pengurus Yayasan Tri Bhakti Assalam

Ali Sodikin, S.Pd.I

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ali Sodikin, S.Pd.I

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguh-sungguhnya:

1. Bahwa gedung yang digunakan oleh SMP IT Tri Bhakti Assalam Buminabung adalah

Buminabung Ilir, 24 Juni 2015

PROGRAM KEPALA SEKOLAH

III. PRASYARAT ATAU KONDISI

Untuk mencapai sebagaimana pada butir ke II perlu kondisi sebagai berikut;

3. Bidang Sarana /Prasarana

IV. DANA ATAU PEMBIAYAAN

V. WAWASAN WIYATA MANDALA

Lihat halaman berikutnya ( Lampiran)

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU (SMP IT)

C. VISI DAN MISI

SURAT PERMOHONAN DUKUNGAN

Bumi Nabung, 3 Agustus 2015

Edi Susanto, S.Pd.I

YAYASAN TRI BHAKTI ASSALAM

SURAT DUKUNGAN SEKOLAH

R a j i m a n, M.Pd.I Hj. Siti Nur Wahidah, S.Pd.I S u j i t o, S.Pd, M.Si

Sudiyono, S. Pd. I Hi. Adi Wasito, S.Pd. M.Si R A M E L A N, S.Pd, M.Si

Buminabung Ilir, 12 Juni 2015

Ali Sodikin, S.Pd.I

YAYASAN TRI BHAKTI ASSALAM

Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bumi Nabung, 05 Agustus 2015

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Membaca : Surat permohonan dari Pengurus Yayasan Tri Bhakti Assalam

Mengingat :1. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah