PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN LENTENG
KEPALA DESA LENTENG TIMUR
Jl. Kepala Desa, Nomor Telp.(0328) ...............
LENTENG TIMUR
Kode Pos 69461



SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA
Nomor : ./.../435.411.190/20.



Kami Kepala Desa Lenteng Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Lembaga :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat/ Dusun :

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk /warga kami dan berdomisili di Desa Lenteng Timur
Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.




Lenteng Timur, .
Kepala Desa Lenteng Timur,




AKHMAD MUAMAR