Nama : Maryani,Amd.Keb
Jabatan : Bidan
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I /III /d
Alamat : UPT Puskesmas Tirtomoyo II
Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :th
Alamat :.........
Pekerjaan :
Dengan keterangan :...............
Tanggal perkiraan lahir:...............
Tirtomoyo,tgl......
Bidan
MARYANI,Amd.Keb
NIP: 19711216 199103 2 002