Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

HARI PERKIRAAN LAHIR (HPL)

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : Maryani,Amd.Keb
Jabatan : Bidan
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I /III /d
Alamat : UPT Puskesmas Tirtomoyo II

Menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :th
Alamat :.........
Pekerjaan :
Dengan keterangan :...............
Tanggal perkiraan lahir:...............

Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tirtomoyo,tgl......

Bidan

MARYANI,Amd.Keb
NIP: 19711216 199103 2 002

Anda mungkin juga menyukai