SURAT PERNYATAAN IJIN KOMITE SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap : SUKARNO, SH, M.Si
Alamat : Kelurahan Tambahrejo
Jabatan : Ketua Komite SDN 1 Jetis

Menyatakan secara sadar dan ikhlas memberikan ijin kepada SDN 1 Jetis Blora untuk
mengadakan kegiatan belajar tatap muka selama masa Pandemi Covid 19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Blora, 13 Agustus 2020

Komite SDN 1 Jetis

SUKARNO, SH, M.Si

 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
KEPALA SDN 1 JETIS
DENGAN KOMITE SDN 1 JETIS
NOMOR : 421.2/ /2020

TENTANG
KESIAPAN MELAKUKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SATUAN
PENDIDIKAN SDN 1 JETIS

Pada hari Kamis tanggal 13 Agustus, tahun dua ribu dua puluh telah dibuat dan ditandatangani
kesepakatan bersama (Memorandum Understanding) untuk selanjutnya disebut MoU oleh dan
antara :
Nama : SUGITO HARYONO, S.Pd

Jabatan : Kepala SDN 1 Jetis

Alamat : Jl. Mustika III/ 84 Perumda

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala SDN 1 Jetis yang berkedudukan di Kelurahan Jetis
di Kecamatan Blora dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : SUKARNO, SH, M.Si

Jabatan : Ketua Komite

Alamat : Kelurahan Tambahrejo

Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite SDN 1 Jetis yang berkedudukan di Kelurahan Jetis
Kecamatan Blora dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan di Sekolah Dasar Negeri 1 Jetis untuk pelaksanaan tahun ajaran baru 2020/2021.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan –
ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan kesiapan melakukan
pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan tahun pelajaran 2020/2021.
 Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal (13 Agustus 2020) sampai
dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar – benar dinyatakan normal
kembali.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing – masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut.
Kewajiban PIHAK PERTAMA Antara lain :
1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada
PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.
Kewajiban PIHAK KEDUA Antara lain :
1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Mengingatkan pihak pertama jika melanggar kesepakatan bersama.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal – hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjuian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing – masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

Ditetapkan di : Blora
Tanggal : 13 Agustus 2020

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Komite Sekolah Kepala SDN 1 Jetis

SUKARNO, SH. M.Si SUGITO HARYONO, S.Pd

NIP. 19630516 198405 1 004