SURAT KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPROTIN
Tempat/Tanggal Lahir : Blora, 20 Oktober 1975
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Dk. Kenduruhan RT/RW 06/02 Ds. Gedongsari Kec. Banjarejo

Menyatakan bahwa Ibu saya :

Nama : SARMI
Tempat/Tanggal Lahir : Blora, 31 Desember 1957
Alamat : Dk. Ngablak RT.RW 07/04 Ds. Sumberagung Kec. Banjarejo

Benar pada hari Minggu, 04 Juli 2021 pukul 09.00 WIB, ibu kandung saya yang bernaam Sarmi,
Sebagaimana disebutkan diatas telah meninggal dunia.

Adapun kronologinya sebagai berikut :

Beliau kurang lebih 1 (satu) tahun belakang ini mengalami kondisi kesehatan dan terkadang
merasakan sakit pada bagian lutut. Pada hari Minggu tanggal 04 Juli 2021 tepatnya pukul 08.00
WIB, beliau pergi kepasar untuk membeli sayur, sesampainya dirumah, beliau memasak sayur yang
dibelinya di pasar tadi, tapi belum selesai memasak tiba-tiba beliau tergeletak di depan rumah.
Kemudian tetangga beliau berkunjung kerumah beliau melihat beliau tergeletak berusaha menolong
beliau dengan mengecek denyut nadi beliaum ternyata sudah tidak berdenyut dan di panggil sudah
tidak merespon sama sekali, serta badan sudah lemas dan dingin ternyata beliau sudah wafat/
meninuggal dunia
Demikian Surat Kronologis Kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dimaklumi
dan dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Blora, 04 Juli 2021

Saksi – saksi Yang membuat pernyataan

1. DJAMIN

SUPROTIN
2. RUPADI