PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 2 ADAN
KECAMATAN MUTIARA TIMUR

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJADI TERSANGKA DAN TERPIDANA
Nomor : 421.2 / SD / /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : S. Muhammad, S.Pd

NIP : 19611231 198206 1 002
Pangkat/ Gol Ruang : Pembina TK.I/ IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Zubaidah, S.PdI

NIP : 19680415 200604 2 002
Pangkat/ Gol Ruang : Penata / III/d
Jabatan : Guru PAI
Instansi : SD Negeri 2 Adan Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah menjadi tersangka dan tidak pernah menjadi
terpidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Adan, 01 Agustus 2019

Kepala Sekolah

S. Muhammad, S.Pd
NIP. 19611231 198206 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 2 ADAN
KECAMATAN MUTIARA TIMUR

SURAT PERNYATAAN
PENGALAMAN MENGAJAR LEBIH DARI ENAM TAHUN
Nomor : 421.2 / SD / /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : S. Muhammad, S.Pd

NIP : 19611231 198206 1 002
Pangkat/ Gol Ruang : Pembina TK.I/ IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Zubaidah, S.PdI

NIP : 19680415 200604 2 002
Pangkat/ Gol Ruang : Penata / III/d
Jabatan : Guru PAI
Instansi : SD Negeri 2 Adan Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie

Benar yang namanya diatas pengalaman mengajar lebih dari enam tahun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Adan, 01 Agustus 2019

Kepala Sekolah

S. Muhammad, S.Pd
NIP. 19611231 198206 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 2 ADAN
KECAMATAN MUTIARA TIMUR

SURAT PERNYATAAN WAKIL KEPALA SEKOLAH

Nomor : 421.2 / SD / /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : S. Muhammad, S.Pd

NIP : 19611231 198206 1 002
Pangkat/ Gol Ruang : Pembina TK.I/ IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Zubaidah, S.PdI

NIP : 19680415 200604 2 002
Pangkat/ Gol Ruang : Penata / III/d
Jabatan : Guru PAI
Instansi : SD Negeri 2 Adan Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie

Benar yang namanya diatas wakil Kepala Sekolah SD Negeri 2 Adan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Adan, 01 Agustus 2019

Kepala Sekolah

S. Muhammad, S.Pd
NIP. 19611231 198206 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 2 ADAN
KECAMATAN MUTIARA TIMUR

SURAT PENGALAMAN MENGAJAR

Nomor : 421.2 / SD / /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 2 Adan Kec. Mutiara Timur
Kabupaten Pidie, menerangkan bahwa:

Nama : Zubaidah, S.PdI

NIP : 19680415 200604 2 002
NUPTK : 9747 7456 4920 0002
Pangkat/ Gol Ruang : Penata / III/d
Jabatan : Guru PAI
Instansi : SD Negeri 2 Adan Kec. Mutiara Timur Kab. Pidie

Yang bersangkutan adalah benar sebagai tenaga pengajar di Sekolah SD Negeri 2 Adan
Kec. Mutiara Timur Kabupaten Pidie benar benar memiliki pengalaman mengajar lebih dari 6
(enam) tahun dengan rincian sebagai berikut :

No Mengajar Unit kerja Dari tahun Sampai tahun Ket

1 Guru PAI SDN 2 Adan 2006 Sekarang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Adan, 02 Agustus 2019

Kepala Sekolah

S. Muhammad, S.Pd
NIP. 19611231 198206 1 002