PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS GORUA
Jl. Lorong Wayamato Desa Gorua Selatan
KECAMATAN TOBELO UTARA

SURAT KETERANGAN
Nomor . 824/ /PKM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Khusnul Dwi Tyasari

Dengan Ini Menerangkan :
Nama : Ny. Rusniati Gani
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gorua Selatan
Pekerjaan : Honorer di kantor kecamatan Tobelo Utara
Diagnosa Medis : Gravida (G2P1A0), uk. 34 minggu

Diperkirakan yang bersangkutan akan melahirkan pada bulan November 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana perlunya. Terima Kasih.

Gorua Selatan,1 November 2017

Dokter Puskesmas

dr. Khusnul Dwi Tyasari

NRPTT. 28.1.0055804