Anda di halaman 1dari 4

3 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS GORUA
Jl. Lorong Wayamato Desa Gorua Selatan
KECAMATAN TOBELO UTARA

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


No. 812 / /PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :Dr Khusnul Dwi Tyasari
NIP/NRPTT : 28101055804
Jabatan : Dokter Puskesmas Gorua
Menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatan badannya untuk menjadi/ mengikuti:

Dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT dan BERCACAT*)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.

Catatan:
Tekanan Darah : mmHg
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Golongan Darah :
Buta Warna :

Gorua Selatan, 2018


Dokter Yang Memeriksa

dr. Khusnul Dwi Tyasari


PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS GORUA
Jl. Lorong Wayamato Desa Gorua Selatan
KECAMATAN TOBELO UTARA

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


No. 812 / 0195 / PKM/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Ledy Artha Sihombing
NIP/NRPTT : 82238259073
Jabatan : Dokter Puskesmas Gorua
Menerangkan bahwa :
Nama : Mariana Adam
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gorua Selatan
Telah diperiksa kesehatan badannya untuk menjadi/ mengikuti:

Dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT dan BERCACAT*)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.

Catatan:
Tekanan Darah : mmHg
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Golongan Darah :
Buta Warna :

Gorua Selatan, 2018


Dokter Yang Memeriksa

dr. Ledy Artha Sihombing


NRPTT.82238259073
3 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS GORUA
Jl. Lorong Wayamato Desa Gorua Selatan
KECAMATAN TOBELO UTARA

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


No. 812 / /PKM/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :Dr Khusnul Dwi Tyasari
NIP/NRPTT : 28101055804
Jabatan : Dokter Puskesmas Gorua
Menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatan badannya untuk menjadi/ mengikuti:

Dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT dan BERCACAT*)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.

Catatan:
Tekanan Darah : mmHg
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Golongan Darah :
Buta Warna :

Gorua Selatan, 2018


Dokter Yang Memeriksa

dr. Khusnul Dwi Tyasari


PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS GORUA
Jl. Lorong Wayamato Desa Gorua Selatan
KECAMATAN TOBELO UTARA

No. 812 / /PKM/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Fadlia Ammari Amd.Kep
Nip : 19890424 2011 01 2008
Pangkat : Penata Muda / III a
Jabatan : Plt. Kepala Peskesmas

Dengan ini menungaskan :


Nama : Hansye Gaspersz
Nip : 19760907 2005 01 1008
Pangkat : Penata muda / III a
Jabatan : Pengolola TB Kusta

Untuk mengikuti kegiatan sosialisasi Penyuluhan Rencana Kontigensi Penanggulangan


Kedaruratan Kesehatan Masyarakat (KKM) yang dilaksanakan oleh Kantor Kesehatan Pelabuhan
Kelas III Ternate di Gedung pertemuan Dian Fiesta, Tobelo.

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Gorua Selatan, 27 Maret 2018


Plt. Kepala Peskesmas

Fadlia Ammari Amd.Kep


NIP : 19890424 2011 01 2008

Anda mungkin juga menyukai