Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEI BAUNG KECAMATAN ILIR BARAT I

SURAT KETERANGAN DOKTER


No: 812 /185 /PKM-SB / IV /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Pukesmas SEI BAUNG KOTA
PALEMBANG dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YULIUS
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tanggal Lahir : PALEMBANG/ 06 JULI 1979
Alamat : JL DWIKORA NO.34 RT 06 RW 02 DEMANG LEBAR DAUN KEC.
ILIR BARAT 1 PALEMBANG
TB / BB : 177 CM / 77KG
Tekanan Darah : 120 / 90 MmHG
Golongan Darah : O
Cacat Badan : TIDAK ADA

Bahwa pada pemeriksaan jasmani dalam keadaan SEHAT, surat keterangan ini dipergunakan
untuk keperluan Persyaratan sebagai anggota pengawas Pemilu.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

PALEMBANG, 2 MEI 2018


Dokter Puskesmas Sungai Baung

dr.Uli Martha Manurung


Penata
Nip. 198903152014032002
SIP. 1621100113128733/201

Anda mungkin juga menyukai