Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Dinas Kesehatan Kota Malang, menerangkan bahwa :
Nama : LULUT YUDIARTO
Tempat & Tgl lahir : MALANG, 12 PEBRUARI 1981
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Alamat : JL LONCAT INDAH RT 02 RW 04 MALANG
Pekerjaan : PEDAGANG
Telah diperiksa kesehatannya pada tanggal02-03-2019 yang dinyatakan dalam keadaan SEHAT
Surat ini dipergunakan untuk ANGGOTA KPPS
Harap yang berkepentingan maklum.
OD : 5/6
Visus :
OS : 5/6
BB : 60 kg Malang, 02-03-2019
TB : 161 cm Dokter Pemeriksa
Tekanan darah :120/80 mmHg
Golongan darah : AB
Buta Warna :TIDAK BUTA WARNA
............................
PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MOJOLANGU
Jl. Sudimoro no. 17 Malang Telp. ( 0341 ) 482905
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Dinas Kesehatan Kota Malang, menerangkan bahwa :
Nama : FIANDA HIFQI SANDAR NUARI
Tempat & Tgl lahir : PONOROGO, 16 JANUARI 1994
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Alamat : JL WATU GONG 28 MALANG
Pekerjaan :-
Telah diperiksa kesehatannya pada tanggal02-03-2019 yang dinyatakan dalam keadaan sehat
Surat ini dipergunakan untuk DAFTAR KULIAH
Harap yang berkepentingan maklum.
OD : -6 (KM)
Visus :
OS : -6 (KM)
BB : 80 kg Malang, 02-03-2019
TB : 168 cm Dokter Pemeriksa
Tekanan darah :120/80 mmHg
Golongan darah : B
Buta Warna :TIDAK BUTA WARNA
...........................
PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MOJOLANGU
Jl. Sudimoro no. 17 Malang Telp. ( 0341 ) 482905
Malang, 02-03-2019
Dokter Pemeriksa
Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA
Kantor Cabang MALANG
dr. Mutmainah
Nama : SUYADI
Diagnosa :
Terapi :
(..........................................)
NAMA CYNTYA FERDIANA
ALAMAT JL C. PANGGUNG RT 2 RW 18
UMUR 27
DX PSIKOSA
OBAT
HP 085233207141
NO, RM 1962
NIK 3573055201920005