Anda di halaman 1dari 7

DATA KIRKES A DATA SURAT SAKIT DATA KIRKES B

nomor 440/02/ 378/SKS/35.73.302.014/2019 nomor 440/02/ 295/SKS/35.


nama LULUT YUDIARTO Nama SANIA MEGA nama FIANDA HIFQI SANDA
ttl MALANG, 12 PEBRUUmur 13 ttl PONOROGO, 16 JANU
jenis kelamin LAKI LAKI Pekerjaan PELAJAR jenis kelamin LAKI LAKI
alamat JL LONCAT INDAH Alamat JL TERUSAN PI alamat JL WATU GONG 28 M
pekerjaan PEDAGANG istirah selam1 (Satu) pekerjaan -
tgl periksa 02-03-2019 mulai tgl 02-03-2019 tgl periksa 02-03-2019
surat untuk ANGGOTA KPPS sampai tgl ------ surat untuk DAFTAR KULIAH
visus OD 5/6 DOKTER dr. Retno Darmavisus OD -6 (KM)
OS 5/6 OS -6 (KM)
BB 60 dr. Retno Darmayant BB 80
TB 161 dr. Mutmainah TB 168
Tekanan darah 120/80 Tekanan dara120/80 `
GOL DARAH AB GOL DARAH B
BUTA WARNA TIDAK BUTA WARNA BUTA WARNATIDAK BUTA WARNA
DOKTER dr. Mutmainah DOKTER

MENGURUS SIM MENGURUS SIM


MELAMAR PEKERJAAN MELAMAR PEKERJAAN
MENGURUS STR MENGURUS STR
PERPANJANGAN SIM PERPANJANGAN SIM
LOMBA KARATE
DATA RUJUKAN BPJS
NO BPJS 0001444008677 440/02/ 375/SKS/3440/02/ 368/SKS/35.73.302.014/2019
NO RUJUKAN 132305020618Y00MISIANTO MAS UD
NAMA SUYADI MALANG, 10 AGUSMALANG, 04 MEI 1989
POLI BEDAH UROLOGI LAKI LAKI LAKI LAKI
RS PRIMA HUSADA JL KH YUSUF RT 0 PERUM BUKIT CEMARA TIDAR K 2 / 01 MALANG
STATUS 1- SENIMAN
KELAMIN L 27-02-2019 11-02-2019
TGL 02-03-2019 ANGGOTA KPPS MENGURUS SIM
DX BPH 5/6 5/6
umur 65 5/6 5/6
DOKTER dr. Mutmainah 48 67
162 168
dr. Retno Darmayant 120/80 120/80
dr. Mutmainah O O
TIDAK BUTA WARNTIDAK BUTA WARNA
PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MOJOLANGU
Jl. Sudimoro no. 17 Malang Telp. ( 0341 ) 482905

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : 440/02/ 378/SKS/35.73.302.014/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Dinas Kesehatan Kota Malang, menerangkan bahwa :
Nama : LULUT YUDIARTO
Tempat & Tgl lahir : MALANG, 12 PEBRUARI 1981
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Alamat : JL LONCAT INDAH RT 02 RW 04 MALANG
Pekerjaan : PEDAGANG
Telah diperiksa kesehatannya pada tanggal02-03-2019 yang dinyatakan dalam keadaan SEHAT
Surat ini dipergunakan untuk ANGGOTA KPPS
Harap yang berkepentingan maklum.

OD : 5/6
Visus :
OS : 5/6
BB : 60 kg Malang, 02-03-2019
TB : 161 cm Dokter Pemeriksa
Tekanan darah :120/80 mmHg
Golongan darah : AB
Buta Warna :TIDAK BUTA WARNA
............................
PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MOJOLANGU
Jl. Sudimoro no. 17 Malang Telp. ( 0341 ) 482905

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : 440/02/ 295/SKS/35.73.302.014/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Dinas Kesehatan Kota Malang, menerangkan bahwa :
Nama : FIANDA HIFQI SANDAR NUARI
Tempat & Tgl lahir : PONOROGO, 16 JANUARI 1994
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Alamat : JL WATU GONG 28 MALANG
Pekerjaan :-
Telah diperiksa kesehatannya pada tanggal02-03-2019 yang dinyatakan dalam keadaan sehat
Surat ini dipergunakan untuk DAFTAR KULIAH
Harap yang berkepentingan maklum.

OD : -6 (KM)
Visus :
OS : -6 (KM)
BB : 80 kg Malang, 02-03-2019
TB : 168 cm Dokter Pemeriksa
Tekanan darah :120/80 mmHg
Golongan darah : B
Buta Warna :TIDAK BUTA WARNA
...........................
PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MOJOLANGU
Jl. Sudimoro no. 17 Malang Telp. ( 0341 ) 482905

SURAT KETERANGAN DOKTER TENTANG SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Dinas Kesehatan Kota Malang, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :
Nama : SANIA MEGA
Umur : 13 tahun
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : JL TERUSAN PIRANHA ATAS 118 MALANG
Karena sakit diberi istirahat selama 1 (Satu) hari mulai tanggal 02-03-2019 s/d ------

Malang, 02-03-2019
Dokter Pemeriksa
Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA
Kantor Cabang MALANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 132305020618Y000505 Kode : 13230502

Puskesmas / Dokter keluarga : MOJOLANGU Kode : 0212

Kabupaten/Kota : KOTA MALANG

Kepada Yth TS dr. Poli : BEDAH UROLOGI


Di RSU : PRIMA HUSADA
Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : SUYADI Umur : 65 Tahun

No. Kartu BPJS : 0001444008677 status : 1 utama/Tanggungan L (L/P)


Diagnosa : BPH
Telah diberikan :

Salam sejawat, 02-03-2019


Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terimakasih

dr. Mutmainah

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUYADI
Diagnosa :
Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan


Perlu rawat inap
Pengobatan dengan obat obatan
Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal :........................

Lain lain : ........................................................ Malang, Tgl ...........................................

(..........................................)
NAMA CYNTYA FERDIANA
ALAMAT JL C. PANGGUNG RT 2 RW 18
UMUR 27
DX PSIKOSA
OBAT
HP 085233207141
NO, RM 1962
NIK 3573055201920005