Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MALANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 132305020115Y000586

Puskesmas/Dokter Keluarga : MOJOLANGU Kode : 13230502
Kabupaten/Kota : KOTA MALANG Kode : 0212

Kepada Yth. TS dr. Poli : Installasi Rehabilitasi Medik

Di RSU : RS SOEPRAOEN

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : DJOKO SETYONO Umur : 65 Tahun 15-May-1949

No. Kartu BPJS : 0000111480647 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Arthrosis, unspecified

Telah diberikan : rujuk rst

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 19 January 2015

dr. pkm mojolangu

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : DJOKO SETYONO

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)