PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 76. 03 / I / PKM LLG / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Siti Marwa Latief

No. SIPD : 0072/ SIPD / II / DPMPTSP / 2022
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Laulalang

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Ny. Etiaprianti
Tempat Tanggal Lahir : Laulalang, 11 Januari 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Laulalang, Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,5 0C
TB : 160 cm
BB : 49 kg
LP : 78 cm
GDS : 120 mg/dl
Cholestrol : 140 mg/dl

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “ Persyaratan Untuk Pendaftaran Pantarli “

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 27 Januari 2023

Yang Memeriksa

dr. Siti Marwa Latief

SIPD : 0072 / SIPD / II / DPMPTSP / 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 77.03 / I / PKM LLG / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Siti Marwa Latief

No. SIPD : 0072/ SIPD / II / DPMPTSP / 2022
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Laulalang

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Nn. Widya Masran
Tempat Tanggal Lahir : Laulalang, 27 Maret 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Laulalang, Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,5 0C
TB : 158 cm
BB : 85 kg
LP : 97 cm
GDS : 110 mg/dl
Cholestrol : 160 mg/dl

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “ Persyaratan Untuk Pendaftaran Pantarli “

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 27 Januari 2023

Yang Memeriksa

dr. Siti Marwa Latief

SIPD : 0072 / SIPD / II / DPMPTSP / 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 78.03 / I / PKM LLG / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Siti Marwa Latief

No. SIPD : 0072/ SIPD / II / DPMPTSP / 2022
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Laulalang

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Ny. Tri Ulandari
Tempat Tanggal Lahir : Tolitoli, 03 Desember 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Laulalang, Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 22 x/mnt
Suhu : 36 0C
TB : 161 cm
BB : 59 kg
LP : 78 cm
GDS : 100 mg/dl
Cholestrol : 130 mg/dl

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “ Persyaratan Untuk Pendaftaran Pantarli “

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 27 Januari 2023

Yang Memeriksa

dr. Siti Marwa Latief

SIPD : 0072 / SIPD / II / DPMPTSP / 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 42.02 / I / PKM LLG / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Siti Marwa Latief

No. SIPD : 0072/ SIPD / II / DPMPTSP / 2022
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Laulalang

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Nn. Alpia Ismid
Tempat Tanggal Lahir : Kapas, 01 September 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Laulalang, Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 80/60 mmHg
Nadi : 74 x/mnt -
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,5 0C
TB : 150 cm
BB : 44 kg
LP : 69 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Pendaftaran Pantarli “
+
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 18 Januari 2023

Yang Memeriksa

dr. Siti Marwa Latief

SIPD : 0072 / SIPD / II / DPMPTSP / 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 /40.36 / XII / PKM LLG / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sitti Hajar

No. SIPD : 0305/ SIPD / X / DPMPTSP / 2020
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Laulalang

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : SUKNI
Tempat Tanggal Lahir : Salumpaga, 06 Maret 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Salumpaga, Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 100/80mmHg
Nadi : 82 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,20C
TB : 158 cm
BB : 56 kg
LP : 82 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “ Persyaratan Untuk PPS“

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.
Laulalang, 29 Desember 2022

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

SIPD. 0305 / SIPD / X / DPMPTSP / 2020
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 23.36 / XII / PKM LLG / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sitti Hajar

No. SIPD : 0305/ SIPD / X / DPMPTSP / 2020
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Laulalang

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Ny. Badra
Tempat Tanggal Lahir : Laulalang, 14 Mei 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Laulalang, Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36 0C
TB : 150 cm
BB : 60 kg
LP : 78 cm
GDS : 98 mg/dl
CHOLESTROL : 120 Mg/dl
Buta Warna : Normal

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk PPS“
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.
Laulalang, 27 Desember 2022

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

SIPD. 0305 / SIPD / X / DPMPTSP / 2020
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 85.34 / XII / PKM LLG / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sitti Hajar

No. SIPD : 0305/ SIPD / X / DPMPTSP / 2020
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Laulalang

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Ny. Suriyanti
Tempat Tanggal Lahir : Tokasa, 13 mei 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Teluk Jaya Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,4 0C
TB : 155 cm
BB : 68 kg
LP : 85 cm
GDS : 130 mg/dL
Cholestrol : 155 mg/dL

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk PPS“
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.
Laulalang, 15 Desember 2022

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

SIPD. 0305 / SIPD / X / DPMPTSP / 2020
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 84.34 / XII / PKM LLG / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sitti Hajar

No. SIPD : 0305/ SIPD / X / DPMPTSP / 2020
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Laulalang

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Nn. Darni
Tempat Tanggal Lahir : Tolitoli, 09 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Teluk Jaya Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,5 0C
TB : 160 cm
BB : 65 kg
LP : 85 cm
GDS : 125 mg/dL
Cholestrol : 160 mg/dL

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk PPS“
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.
Laulalang, 15 Desember 2022

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

SIPD. 0305 / SIPD / X / DPMPTSP / 2020
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 69.13 / VII / PKM LLG / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Siti Marwa Latief

No. SIPD : 0072/ SIPD / II / DPMPTSP / 2022
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Laulalang

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Nn. Dewi Rascananda Manuho
Tempat Tanggal Lahir : Santigi, 06 Februari 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Desa Teluk Jaya Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 37 0C
TB : 156 cm
BB : 55 kg
LP : 84 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Melamar Kerja “

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.
Laulalang, 06 Juli 2022

Yang Memeriksa

dr. Siti Marwa Latif

SIPD : 0072 / SIPD / II / DPMPTSP / 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 44.12 / VI / PKM LLG / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Siti Marwa Latief

No. SIPD : 0072/ SIPD / II / DPMPTSP / 2022
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Laulalang

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Nn. Zurina
Tempat Tanggal Lahir : Salumpaga,10 Maret 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Salumpaga Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

Buta Warna : Normal

TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,6 0C
TB : 147 cm
BB : 41 kg
LP : 65 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Kerja “

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.
Laulalang, 22 Juni 2022

Yang Memeriksa

dr. Siti Marwa Latif

SIPD : 0072 / SIPD / II / DPMPTSP / 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 32.02 / I / PKM LLG / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Siti Marwa Latief

No. SIPD : 0072/ SIPD / II / DPMPTSP / 2022
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Laulalang

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Desiana Majid B.
Tempat Tanggal Lahir : Salumpaga, 30 Agustus 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Salumpaga Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,5 0C
TB : 158 cm
BB : 48 kg
LP : 70 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Masuk Kuliah “

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.
Laulalang, 17 Januari 2023

Yang Memeriksa

dr. Siti Marwa Latif

SIPD : 0072 / SIPD / II / DPMPTSP / 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 21.06 / III / PKM LLG / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :
Nama : Ny.Niketut Ardiani
Tempat Tanggal Lahir : Balinggi, 15 Februari 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Laulalang Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 110/80 mmHg
Nadi : 20 x/mnt
Pernapasan : 80 x/mnt
Suhu : 36,7 0C
TB : 160 cm
BB : 75 kg
LP : 100 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Pembuatan SIPB “

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 31 Maret 2022

Yang Memeriksa

dr. Siti Marwa Latief

0072 / SIPD / II / DPMPTSP / 2022
‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 16.12/ III / PKM LLG / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Ny.Badra
Tempat Tanggal Lahir : Laulalang,14 Mei 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Laulalang Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,2 0C
TB : 151 cm
BB : 58 kg
LP : 80cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Pembuatan SIPB”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 31 Maret 2022

Yang Memeriksa

dr Sitti Hajar
0305 / SIPD / X / DPMPTSP / 2020
‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 90.12/ V/ PKM LLG / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Nn.Husna
Tempat Tanggal Lahir : Laulalang,06 Juni 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Laulalang Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,5 0C
TB : 164 cm
BB : 52 kg
LP : 78cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa akan tetapi pemeriksaan tanpa uji Rapid test SARS-CoV2 dan keterangan ini dibuat untuk
“Persyaratan Untuk Perjalanan Ke Gorontalo”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 19 Mei 2021

Yang Memeriksa

dr Sitti Hajar
‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 91.12/ V/ PKM LLG / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Ny.Yulianti
Tempat Tanggal Lahir : Laulalang,19 Agustus 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Laulalang Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,3 0C
TB : 162 cm
BB : 63 kg
LP : 90cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa akan tetapi pemeriksaan tanpa uji Rapid test SARS-CoV2 dan keterangan ini dibuat untuk
“Persyaratan Untuk Perjalanan Ke Gorontalo”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 19 Mei 2021

Yang Memeriksa

dr Sitti Hajar
‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 54.01 /I/ PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Tn.Afdal
Tempat Tanggal Lahir : Salumpaga,03 April 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Salumpaga Kec. Tolitoli Utara, Kab Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,5 0C
TB : 160 cm
BB : 61 Kg
LP : 76 Cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Perjalanan Ke Palu“

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 04 Januari 2021

Yang Memeriksa

dr Sitti Hajar
‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 45.01 / I/ PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Ny.Uliasari Warlin

Tempat Tanggal Lahir : Salumpaga,03 Januari 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Salumpaga Kec. Tolitoli Utara, Kab Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,6 0C
TB : 154 cm
BB : 57 kg
LP : 79 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Perjalanan Ke Palu“

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 04 Januari 2021

Yang Memeriksa

dr Sitti Hajar
‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 46.01 / I/ PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Ny.Nuraziza.A
Tempat Tanggal Lahir : Salumpaga,04 Agustus 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Salumpaga Kec. Tolitoli Utara, Kab Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 22 x/mnt
Suhu : 36,6 0C
TB : 144 cm
BB : 62 kg
LP : 83 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Perjalanan Ke Palu“

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 04 Januari 2021

Yang Memeriksa

dr Sitti Hajar
‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 47.01 / I/ PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Tn. Warlin Kaco

Tempat Tanggal Lahir : Salumpaga,06 Mei 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Salumpaga, Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 110/80 mmHg
Nadi : 74 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,4 0C
TB : 162 cm
BB : 55 kg
LP : 79 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Perjalanan Ke Palu“

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 04 Januari 2021

Yang Memeriksa

dr Sitti Hajar
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 21.26 / X / PKM LLG / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :
Nama : Tn. Wahyuda
Tempat Tanggal Lahir : Salumpaga, 18 Juni 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Salumpaga Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,5 0C
TB : 170 cm
BB : 78 kg
LP : 80 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “ Kelengkapan Berkas Seleksi Kegiatan Proprof Kabupaten
Tolitoli “

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 09 November 2021

Yang Memeriksa

dr Sitti Hajar
0305 / SIPD / X / DPMPTSP / 2020