PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / …………./ …….. / PKM LLG / ……….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………

No. SIPD : …………………………………

Jabatan : …………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : …………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………
Agama : …………………………………
Alamat : …………………………………

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : …………………………………
Nadi : …………………………………
Pernapasan : …………………………………
Suhu : …………………………………
TB : …………………………………
BB : …………………………………
LP : …………………………………
Mata : …………………………………

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa keterangan ini dibuat untuk “……………………………………….“

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.
Laulalang, ………………….2023
Yang Memeriksa

………………………..
NIP…………………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 56.32 / XI / PKM LLG / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sitti hajar

No. SIPD : 0305 / SIPD / X / DPMPTSP / 2020

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Ilias
Tempat Tanggal Lahir : Nalu, 14 Februari 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Laulalang, Kec. Tolitoli Utara, Kab. ToliToli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 130/80 mmHg
Nadi : 83 x/mnt
Pernapasan : 23 x/mnt
Suhu : 36,8 0C
TB : 165 cm
BB : 78 kg
LP : 90 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Pendataran Staf Panwaslu Kecamatan“

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.
Laulalang, November 2022
Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

SIPD. 0305 / SIPD / X / DPMPTSP / 2020
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 13.33 / XII / PKM LLG / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sitti hajar

No. SIPD : 0305 / SIPD / X / DPMPTSP / 2020

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Lisa Luskia

Tempat Tanggal Lahir : Laulalang, 20 Oktober 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Laulalang, Kec. Tolitoli Utara, Kab. ToliToli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 110/90 mmHg
Nadi : 78 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,8 0C
TB : 155 cm
BB : 70 kg
LP : 85 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Pembuatan STR “

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.
Laulalang, Desember 2022
Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

SIPD. 0305 / SIPD / X / DPMPTSP / 2020
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 12.08 / III / PKM LLG / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Tn.Budiman
Tempat Tanggal Lahir : Bone,07 Mei 1969
Jenis Kelamin :Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Diule Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 150/90mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,6 0C
TB : 162 cm
BB : 59 kg
LP : 80 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa akan tetapi pemeriksaan tanpa uji Rapid test SARS-CoV2 anti Bodi atau anti Gen.dan
keterangan ini buat untuk “Persyaratan Untuk Perjalanan Ke Labuanlobo“

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 24 Maret 2021

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 13.08 / III / PKM LLG / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Ny.Hapsa
Tempat Tanggal Lahir : Labuanlobo,26 Desember 2000
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Diule Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 100/90mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,5 0C
TB : 154 cm
BB : 47 kg
LP : 82 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa akan tetapi pemeriksaan tanpa uji Rapid test SARS-CoV2 anti Bodi atau anti Gen.dan
keterangan ini buat untuk “Persyaratan Untuk Perjalanan Ke Labuanlobo “

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 24 Maret 2021

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 14.08 / III / PKM LLG / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Ny.Indriani
Tempat Tanggal Lahir : Labuanlobo,11 Desember 1973
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Diule Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 110/90mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,2 0C
TB : 153 cm
BB : 65 kg
LP : 106 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa akan tetapi pemeriksaan tanpa uji Rapid test SARS-CoV2 anti Bodi atau anti Gen.dan
keterangan ini buat untuk “Persyaratan Untuk Perjalanan Ke Labuanlobo “

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 24 Maret 2021

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 18.08 / III / PKM LLG / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Ny.Kristin Rumbo M.TH

Tempat Tanggal Lahir : Palu,06 Desember 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Desa Laulalang Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,6 0C
TB : 148 cm
BB : 65 kg
LP : 83 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Kegiatan Seminar”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 24 Maret 2021

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 62.28 / XI / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Tn.Irwan
Tempat Tanggal Lahir : Tolitoli,06 Januari 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Laulalang Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 110/70 mmHg
Nadi : 86 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,6 0C
TB : 165 cm
BB : 72 kg
LP : 93 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Perjalanan Ke Palu”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 07 November 2020

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 63.28 / XI / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Tn. Mohamad

Tempat Tanggal Lahir : Laulalang,10 Juli 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jln S.Parman No 68 Palu Timur

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,8 0C
TB : 173 cm
BB : 71 kg
LP : 90 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Perjalanan Ke Palu”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.
.

Laulalang, 07 November 2020

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 64.28 / XI / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Tn. Almuhaimin

Tempat Tanggal Lahir : Bajugan,28 September 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Laulalang Kec. Tolitoli Utara, Kab. Tolitoli

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/mnt
Pernapasan : 22 x/mnt
Suhu : 36,7 0C
TB : 165 cm
BB : 55 kg
LP : 71 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Perjalanan Ke Palu”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.
.

Laulalang, 07 November 2020

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 21.24 / X / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Nn.Nadianti
Tempat Tanggal Lahir : Bambapula,10 April 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Salumpaga Kec. Tolitoli Utara

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 100/70 mmHg
Pernapasan : 20 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,3 0C
TB : 153 cm
BB : 70 kg
LP : 92 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Keperluan KPPS ”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 08 Oktober 2020

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 22.24 / X / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Nn.Miskana Musrifan

Tempat Tanggal Lahir : Laulalang,22 Desember 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Laulalang Kec. Tolitoli Utara

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 120/80 mmHg
Pernapasan : 20 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,4 0C
TB : 155 cm
BB : 44 kg
LP : 82 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Keperluan KPPS ”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 08 Oktober 2020

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 23.24 / X / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Nn.Radi Halpia

Tempat Tanggal Lahir : Salumpaga,26 Mei 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Laulalang Kec. Tolitoli Utara

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 120/80 mmHg
Pernapasan : 18 x/mnt
Nadi : 74 x/mnt
Suhu : 36,5 0C
TB : 150 cm
BB : 52 kg
LP : 82 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Keperluan KPPS ”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 08 Oktober 2020

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 24.24 / X / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Ny.Rahmatia
Tempat Tanggal Lahir : Kasiguncu,04 Desember 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Salumpaga Kec. Tolitoli Utara

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 130/80 mmHg
Pernapasan : 20 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,5 0C
TB : 151 cm
BB : 62 kg
LP : 80 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Keperluan KPPS ”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 08 Oktober 2020

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 25.24 / X / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Ny.Suriani
Tempat Tanggal Lahir : Galumpang,10 Maret 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Salumpaga Kec. Tolitoli Utara

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 120/80 mmHg
Pernapasan : 18 x/mnt
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 36,6 0C
TB : 159 cm
BB : 57 kg
LP : 78 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Keperluan KPPS ”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 08 Oktober 2020

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 26.24 / X / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Dandi
Tempat Tanggal Lahir : Salumpaga,07 Juni 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Salumpaga Kec. Tolitoli Utara

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 110/70 mmHg
Pernapasan : 20 x/mnt
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 37,3 0C
TB : 157 cm
BB : 50 kg
LP : 71 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Keperluan KPPS ”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 08 Oktober 2020

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 27.24 / X / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Heriandi
Tempat Tanggal Lahir : Salumpaga,14 Januari 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Salumpaga Kec. Tolitoli Utara

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 100/70 mmHg
Pernapasan : 20 x/mnt
Nadi : 88 x/mnt
Suhu : 37,3 0C
TB : 164 cm
BB : 55 kg
LP : 69 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Keperluan KPPS ”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 08 Oktober 2020

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 28.24 / X / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Abd Qadar

Tempat Tanggal Lahir : Tolitoli,23 Desember 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Salumpaga Kec. Tolitoli Utara

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 100/70 mmHg
Pernapasan : 20 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,5 0C
TB : 156 cm
BB : 49 kg
LP : 66 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Keperluan KPPS ”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 08 Oktober 2020

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 29.24 / X / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Ny.Surlin Takarendehang

Tempat Tanggal Lahir : Tolitoli,24 September 1992
Jenis Kelamin : Permpuan
Agama : Islam
Alamat :Laulalang Kec. Tolitoli Utara

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 120/80 mmHg
Pernapasan : 18 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,7 0C
TB : 150 cm
BB : 72 kg
LP : 89 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Keperluan KPPS ”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 08 Oktober 2020

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 30.24 / X / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Dhiki Chandra

Tempat Tanggal Lahir : Palu,29 Juli 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat :Laulalang Kec. Tolitoli Utara

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 110/70 mmHg
Pernapasan : 20 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,7 0C
TB : 164 cm
BB : 72 kg
LP : 86 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Keperluan KPPS ”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 08 Oktober 2020

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 31.24 / X / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Nn.Nikita
Tempat Tanggal Lahir : Salumpaga,28 Juni 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat :Salumpaga Kec. Tolitoli Utara

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 100/80 mmHg
Pernapasan : 20 x/mnt
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 36,7 0C
TB : 142 cm
BB : 59 kg
LP : 72 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Keperluan KPPS ”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 08 Oktober 2020

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 32.24 / X / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Nn.Delfina
Tempat Tanggal Lahir : Salumpaga,16 Mei 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat :Salumpaga Kec. Tolitoli Utara

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 110/70 mmHg
Pernapasan : 20 x/mnt
Nadi : 86 x/mnt
Suhu : 36,5 0C
TB : 147 cm
BB : 46 kg
LP : 70 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Keperluan KPPS ”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 08 Oktober 2020

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 34.24 / X / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Ny.Sisi Pontoh

Tempat Tanggal Lahir : Nain,22 Jnuari 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat :Salumpaga Kec. Tolitoli Utara

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 120/70 mmHg
Pernapasan : 20 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,5 0C
TB : 160 cm
BB : 49 kg
LP : 72 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Keperluan KPPS ”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 08 Oktober 2020

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 35.24 / X / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Nn.Wahyuni
Tempat Tanggal Lahir : Palu, 19 September 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat :Salumpaga Kec. Tolitoli Utara

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 110/70 mmHg
Pernapasan : 20 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,4 0C
TB : 154 cm
BB : 44 kg
LP : 76 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Keperluan KPPS ”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 08 Oktober 2020

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 / 36.24 / X / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Ny.Riskawati
Tempat Tanggal Lahir : Lakuan,02 Mei 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat :Salumpaga Kec. Tolitoli Utara

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 120/80 mmHg
Pernapasan : 20 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,6 0C
TB : 148 cm
BB : 56 kg
LP : 78 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Keperluan KPPS ”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 08 Oktober 2020

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 /78.24 / X / PKM LLG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Nn.Uspasilya
Tempat Tanggal Lahir : Salumpaga,14 Juni 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Salumpaga Kec. Tolitoli Utara

Adapun hasil pemeriksaan :

TD : 120/80 mmHg
Pernapasan : 20 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,7 0C
TB : 176 cm
BB : 42 kg
LP : 65 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan dinyatakan sehat pada saat
diperiksa. dan keterangan ini dibuat untuk “Persyaratan Untuk Keperluan KPPS ”

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan
semestinya.

Laulalang, 08 Oktober 2020

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar

‘ PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jln. Kesehatan No. 279 Laulalang. Kecamatan Tolitoli Utara, 94562

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 800 /78.24 / X / PKM LLG / 2020

Yang Bertanda Tangan dibawah ini dokter puskesmas laulalang dalam hal menjalankan tugasnya.
Menerankan bahwa :
Nama :
Nik KTP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :
“SENDIRI”
Nomor : 800/65.03/II/PKM LLG/2021

Laulalang, 08 Oktober 2020

Yang Memeriksa

dr. Sitti Hajar