SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / UM-PK / 2020/ 10

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Nova Mutiara Siahaan dokter pada Puskesmas
Kecamatan Pujud Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang

Nama : JUNION EFENDI MANALU

Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : PUJUD
Tempat/tgl lahir : Sei Rampah, 05 Maret 1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Telah diperiksa dengan teliti dan seksama kesehatan badan nya,meliputi:

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Pujud, 21 Juli 2018

Dokter Puskesmas Pujud

dr. NORA RAHMAWATI

NIP. 198811262014082001
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : 440 / UM - PK / 2021/

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.Novita sari Br Barus dokter pada UPT Puskesmas
Kecamatan Pujud Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : HASRAWATI
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Siarang-arang
Tempat/tgl lahir : siarang-arang, 05 Januari 1985
Pekerjaan : Analis Puskesmas Pujud
Telah diperiksa dengan teliti dan seksama kesehatan badan nya,meliputi:
Tinggi badan : 155 (cm)
Berat badan : 52 (kg)
Golongan darah : O+
Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Buta Warna : Tidak /Ya*, jika Ya : Total/ Parsial*
Dalam Pemeriksaan Kesehatan Fisik saat ini dalam keadaan : SEHAT / TIDAK
SEHAT tidak dijumpai tanda dan gejala seperti influenza ( Influenza – like Ilnes) Demam,
dan sakit tenggorokan. Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Perpanjangan SIP
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Pujud, 23 Mei 2022

Dokter Puskesmas Pujud

dr. Novita sari Br.Barus

NIP. 19881227 202012 2 011
 SURAT KETERANGAN PERAWATAN
Nomor : 440 / UM - PK / 2018 /

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada UPTD Puskesmas Pujud.
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tn. ISKANDAR

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : Pujud

Umur : 35 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Diagnosa : Susp. Stroke iskemic

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pujud, 11 Juli 2018

Dokter UPTD Puskesmas Pujud

dr. ASMAWIRAWATI
Nr.PTT 143756
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : 440 / UM-PK / 2017/

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Sri Asmara dokter pada Puskesmas Kecamatan
Pujud. Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : Suhai
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Pujud
Pekerjaan :-
Telah diperiksa dengan teliti dan seksama kesehatan badannya, bahwa yang bersangkutan
menderita penyakit liputi :
Tinggi badan : 154 (CM)
Berat badan : 54 (KG)
Golongan darah : “-“
Tekanan Darah : 120 / 80 MmHg
Buta Warna : Tidak /Ya*, jika Ya : Total/ Parsial*
Kondisi Fisik : Normal

Dalam Pemeriksaan Kesehatan Fisik saat ini dalam keadaan : SEHAT / TIDAK
SEHAT Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan Melamar Kerja.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Pujud, 04 Agustus 2017

Dokter Puskesmas Pujud

dr. Sri Asmara

NIP. 19800126 201004 2 001
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : 440 / UM-PK / 2017/

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Samina Rayanti Matondang dokter pada
Puskesmas Kecamatan Pujud. Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti
seorang :

Nama : SARIFAH AINI

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Teluk Nayang
Tempat/Tgl lahir : Negri Lama / 20 Oktober 1999
Pekerjaan :-
Telah diperiksa dengan teliti dan seksama kesehatan badannya, meliputi :
Tinggi badan : 157 (CM)
Berat badan : 55 (KG)
Golongan darah : ‘-’
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Buta Warna : Tidak /Ya*, jika Ya : Total/ Parsial*
Kondisi Fisik : Normal

Dalam Pemeriksaan Kesehatan Fisik saat ini dalam keadaan : SEHAT / TIDAK
SEHAT Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan Kerja.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Pujud,26 Juli 2017

Dokter Puskesmas Pujud

dr. Samina Rayanti Matondang

NIP. 19880505 201503 2 005
 FORM PEMERIKSAAAN DAN RENCANA TERAPI

Nama : ………………………………. Umur :

………………………
Alamat : ……………………………….. Jenis Kelamin :
………………………
………………………………. Tgl/Jam :
………………………
Pekerjaan : ………………………………… No. Peserta :
………………………

I. PENGAMATAN

1. Keadaan Kejiwaan (Shen)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………

2. Warna Wajah dan Ekspresi Muka (Se)

…………………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………………
………

3. Bentuk Tubuh dan Gerak Gerik (Xing Tay)

a. Bentuk Tubuh :
…………………………………………………………………
Gerak-gerik : ………………………………………………………………
c. Kulit :
……………………………………………………………………….......
d. Rambut :
……………………………………………………………………………
e. Hidung :
…………………………………………………………………………...
f. Telinga :
……………………………………………………………………………
g. Mata :
……………………………………………………………………………
h. Mulut :
……………………………………………………………………………
i. Lidah :
……………………………………………………………………………
 1) Otot Lidah :
……………………………………………………………………………
2) selaput Lidah :
…………………………………………………………………………..

II. PENDENGARAN DAN PENGHIDU / PENCIUMAN

1. Pendengaran
……………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………
……..
……………………………………………………………………………………………………
…......
2. Penghidu
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………….

III. WAWANCARA
HAL-HAL UMUM
1. Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………
2. Keluhan Tambahan :
………………………………………………………………………………...
3. Riwayat Pen yakit :
………………………………………………………………………………...
4. Penyebab Penyakit :
………………………………………………………………………………..

HAL-HAL KHUSUS
1. Lingkungan Tempat Kerja
……………………………………………………
2. Obat dan Pengobatan yang pernah didapat
……………………………………………………
3. Kebiasan Makan Minum
…………………………………………………..
(panas, dingin, pedas, manis, dll)
…………………………………………………..
4. Kehausan
…………………………………………………..
5. Keringat
…………………………………………………..
6. Buang Air Kecil
…………………………………………………..
7. Buang Air Besar
………………………………………………….....
8. Kebiasaan Tidur
……………………………………………………
9. Daerah / Tempat Keluhan
…………………………………………………….
10. Khusus Wanita
…………………………………………………….
11. Khusus Anak
…………………………………………………….
12. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

IV. PERABAAN
1. Daerah Keluhan :
…………………………………………………………………………………….
……………………………………..

……………………………………………..
……………………………………..

……………………………………………..
2. Titik Khusus :
……………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….
3. Nadi :
…………………………………………………………………………………….
:
…………………………………………………………………………………….
:
…………………………………………………………………………………….

V.DIAGNOSAKESIMPULAN
……………………………………………………………………………………………………………
……..
……………………………………………………………………………………………………………
……..
……………………………………………………………………………………………………………
……..
……………………………………………………………………………………………………………
……..

VI. PERENCANAAN TINDAKAN

1. Alat/ bahan yang digunakan :
……………………………………………
:
…………………………………………
….
:
……………………………………
………
2. Titik Akupresur yang dipilih :
…………………………………………….
Dan teknik rangsangan :
……………………………………………
:
…………………………………………….
:
…………………………………………….
:
…………………………………………….
:
…………………………………………….
:
…………………………………………….
 :
………………………………………….....
3. Saran :
…………………………………………….
:
…………………………………………
….
:
…………………………………………
….
:
……………………………………
……….:
……………………………………
………
:
……………………………………
……….
:
………………………………………
…….:
………………………………………
…….:
………………………………………
……
4. Jadwal terapi :
…………………………………………….
:
…………………………………………
…
:
………………………………………
…….:
………………………………………
…….

Petugas Akupresur

(…………………………………...)
PETUNJUK PENGISIAN KARTU PEMERIKSAAN
Cara pengisian data khusus adalah sebagai berikut:

1. PENGAMATAN
Kedaan Jiwa : diisi dengan semangat yang terbaca pada wajah pasien, contoh: lesu,
ceria, kurang gairah, tegang dll
Ekspresi Muka : diisi dengan sinar yang memancar dari wajah, seperti: pucat, segar,
suram,kemerahan, kehitaman,kekuningan, dll

Bentuk tubuh dan gerak-gerik (Xing Tay)

Bentuk tubuh : gemuk, kurus atau normal
Gerak-gerik : misalnya pincang, jalan dengan menyeret sebelah tungkai
Kulit : didisi dengan kelainan yang tampak pada kulit, seperti: lembab, kering,
benjolan, bercak-bercak merah dll
Rambut : diisi dengan kelainan yang tampak pada rambut, seperti, tipis, beruban,
kering, rontok dll
Hidung : diisi dengan kelainan yang tampak pada hidung, seperti mengeluarkan
cairan dll
Telinga : diisi dengan kelainan yang tampak pada telinga, seperti merah,
mengeluarkan cairan dll
 Mata : diisi dengan kelainan yang tampak pada mata,seperti merah, bengkak,
ada selaput putih, berkacamata dll
Mulut : diisi dengan kelainan yang tampak pada mulut pasien seperti
kering,sariawan,bibir pecah-pecah,bibir pucat atau merah dll
Lidah
Otot lidah : diisi dengan kelainan warna pada otot lidah , seperti: merah, pucat,
berbintik hitam dll
Selaput lidah : diisi dengan kelainan warna dan ketebalan selaput lidah, seperti putih
tebal, kuning tebal, putih tipis dll

FORM PEMERIKSAAN DAN RENCANA TERAPI

Nama

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / UM-PK / 2016/

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Samina Rayanti Matondang dokter pada UPTD
Puskesmas Pujud Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : JUSTINUS MARPAUNG

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : PT.Kass
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Karyawan
Telah diperiksa dengan teliti dan seksama kesehatan badannya, meliputi :
Kondisi Fisik : -Nyeri pinggang± 21 hari
 -Nyeri mengedan sampai keujung penis (+)
-BAK berdarah (-)
Tanda-tanda Vital : - TD : 110/70mmhg, R/R: 20x/I, HR: 80x/i
Diagnosa : Colic Renal
Bahwa nama tersebut diatas benar dalam keadaan sakit dan dirawat di

Puskesmas Pujud pada tanggal 12 s/d 14 Agustus 2016.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Pujud, 15 Agustus 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pujud Dokter Puskesmas Pujud

dr. SRI ASMARA dr. Samina Rayanti Matondang

NIP. 19800126 201004 2 001 NIP. 19880505201503 2 005
 SURAT PENGANTAR
Nomor : 800 / UM - PK / 2020 /

Kepada Yth:

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Rokan Hilir

Di

Bagansiapi-api

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM JUMLAH KETERANGAN

1 Berkas Kenaikan Gaji Berkala An 1(satu) Dengan hormat.

1. suwartini Bersama ini kami kirimkan
2. Wita Maulini kepada saudara untuk dapat
3. Azizah dimaklumi dan
4. Elen Dulana dipergunakan semestinya.
5. Rodiah

Pujud, 15 desember 2020

Kepala UPT Puskesmas Pujud

dr. Samina Rayanti Matondang

NIP. 19800505 201503 2 005