Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang SURABAYA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 130114020424Y001014

Puskesmas/Dokter Keluarga : KETABANG
Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA

Kepada Yth. TS dr. Poli : PENYAKIT DALAM

Di RSU : RSUD. DR. M. SOEWANDHIE

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : SRI SUWARNI Umur : 58 Tahun 14 APR 1966

No. Kartu BPJS : 0001830849489 Status : - Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Insulin-dependent diabetes mellitus with unspecified complications,Senile incipient cataract

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 16-04-2024

dr. Arie Trisandy Adesaputra

Surat rujukan berlaku sampai 14-07-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SRI SUWARNI

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)

No Antrian : 232
Tanggal Pasien Datang ke Rumah Sakit : 18-04-2024 (Estimasi Kedatangan : 2024-04-18 09:48:00)

Catatan :
Bila pasien tidak datang pada hari yang telah ditentukan, pasien harus mengantri kembali melalui loket pendaftaran RS yang dituju.

Apabila no antrian tidak muncul :

1. Pasien Menuju Loket C untuk RSUD Dr. Muh. Soewandhi;
2. Pasien Menuju Loket Online RSUD Bhakti Dharma Husada (BDH).