FORMAT PENGUMPULAN DATA PHBS

TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN

Nama sekolah :
Tanggal :

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah siswa, guru dan karyawan mencuci tangan dengan air
mengalir dan menggunakan sabun?
(observasi ada tidaknya kran air dan sabun)
2 Apakah siswa mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah?
(observasi kantin sekolah yang bersih dan bebas serangga)

3 Apakah sekolah menyediakan jamban untuk siswa, guru dan

karyawan?
(observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau)
4 Apakah sekolah memiliki program senam atau olahraga lain baik di
dalam maupun di luar pelajaran olahraga?

5 Apakah siswa, guru dan karyawan berperan aktif dalam

memberantas jentik nyamuk (PSN)?
(observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik
dan lumut)
6 Apakah siswa, guru dan karyawan tidak ada yang merokok di
lingkungan sekolah ?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

7 Apakah siswa, guru dan karyawan rutin menimbang berat badan dan
mengukur tinggi badan ?
(observasi buku laporan kegiatan UKS)
8 Apakah ruangan dan halaman sekolah dalam keadaan bersih ?
(tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekolah dan tersedia
tempat sampah)

Keterangan :
Klasifikasi I : Jika jumlah jawaban "Ya" → 1-2
Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban "Ya" → 3-4
Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban "Ya" →5-6
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "Ya" → 7-8
 Surabaya,
Kepala Sekolah Petugas Promkes

................................... ( )