Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang SAMPIT

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 1403B0010224P000068

*1403B0010224P000068*
FKTP : KLINIK PT.AGRO HARAPAN
LESTARI(1403B001)
Kabupaten / Kota :
KAB. KOTAWARINGIN TIMUR(0268)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : RSU DR MURJANI SAMPIT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ADENTA IQBAL PRASETYA Umur : 7 Tahun : 13-Dec-2016

No. Kartu BPJS : 0002207711992 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Otitis media, unspecified (H66.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

11 February 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 12-Feb-2024

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00

Dr.FAULIM ABDURRACHMAN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-May-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ADENTA IQBAL PRASETYA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)