Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang BAU BAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 034701060324P000022

*034701060324P000022*
FKTP : WAKOBHALU(03470106)

Kabupaten / Kota :
KAB. MUNA(0347)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD dr.H.L.M.BAHARUDDIN,M.Kes

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : LA DAULA Umur : 65 Tahun : 31-Dec-1958

No. Kartu BPJS : 0002401113036 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Sciatica (M54.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

19 March 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 19-Mar-2024

Jadwal Praktek : Selasa : 10:00 - 16:00

Dr. FITRI NUR LAILAH KATARMAN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 16-Jun-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : LA DAULA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)