Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100809150324P000332

*100809150324P000332*
FKTP : CIRINTEUN(10080915)

Kabupaten / Kota :
KAB. LEBAK(0220)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RUMAH SAKIT KARTINI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : LILIS SULASTRI Umur : 55 Tahun : 10-Sep-1968

No. Kartu BPJS : 0000047321245 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Embedded teeth (K01.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

17 March 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Mar-2024

Jadwal Praktek : Senin : 09:00 - 12:00

dr. RAHMAT NURYADI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Jun-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : LILIS SULASTRI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)