Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang PRABUMULIH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 060902020323P000275

*060902020323P000275*
FKTP : PAJAR BULAN(06090202)

Kabupaten / Kota :
KAB. MUARA ENIM(0085)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD H.M. RABAIN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : YENI MAHARANI Umur : 25 Tahun : 07-Jul-1997

No. Kartu BPJS : 0002833197862 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Thyrotoxicosis [hyperthyroidism] (E05)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

07 March 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Mar-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 11:00, 08:00 - 11:00;11:00 - 14:00, 11:00 - 14:00
M. CAHYA RIADI SUCIPTO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Jun-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : YENI MAHARANI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)