Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang PAMEKASAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0209U0350523P000001

*0209U0350523P000001*
FKTP : DR. MILATUL HASANAH(0209U035)

Kabupaten / Kota :
KAB. SUMENEP(0209)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD SUMENEP

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MANIHA Umur : 44 Tahun : 16-Jun-1978

No. Kartu BPJS : 0003259557404 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Malignant neoplasm of uterus, part
unspecified (C55)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 May 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 06-May-2023

Jadwal Praktek : Sabtu : 07:00 - 13:00, 07:00 - 13:00;07:00 - 13:00

DR. MILATUL HASANAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Aug-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MANIHA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)