Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang BAU BAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 034700070323P000001

*034700070323P000001*
FKTP : PASIKOLAGA(03470007)

Kabupaten / Kota :
KAB. MUNA(0347)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD dr.H.L.M.BAHARUDDIN,M.Kes

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WA MISAIYA Umur : 65 Tahun : 31-Dec-1957

No. Kartu BPJS : 0000950834068 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Low back pain (M54.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 March 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Mar-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00

dr. Hamliati Musta
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Jun-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : WA MISAIYA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)