Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang TANGERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0496B0360923P000049

*0496B0360923P000049*
FKTP : KLINIK PUSPITA(0496B036)

Kabupaten / Kota :
KOTA TANGERANG SELATAN(0496)

Kepada Yth. TS Dokter : ORTHOPEDI

Di : RS BUAH HATI CIPUTAT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BARSIAH Umur : 54 Tahun : 15-Apr-1969

No. Kartu BPJS : 0002507761473 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Lumbago with sciatica (M54.4)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

14 September 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Sep-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 11:00 - 13:00

dr.NADHIELA ADANI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-Dec-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : BARSIAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)