SURAT KETERANGAN SEHAT

No……..

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Hasil Pemeriksaan Kesehatan

Tensi Darah................................................................................................mmHg
Nadi............................................................................................................BPM
Berat Badan................................................................................................Kg
Tinggi Badan..............................................................................................cm
Buta Warna................................................................................................( Y / N)
Berdasarkan hasil pemeriksaan……………………………….pada tanggal….....................yang
bersangkutan dinyatakan……………………

Demikian surat keterangan pemeriksaan ini dibuat dengan, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Klinik Puspita,……………………….
Dokter,

……………………..