Yang bertanda tangan dibawah ini : …………………………….. Dokter klinik Sains Medical Center.
Menerangkan telah melakukan pemeriksaan kesehatan pada tanggal …………………………………..
Atas diri :
Nama : ……………………………………….. Pria/Wanita
Umur : ……………………………………….. Tahun
Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………….
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yang bertanda tangan dibawah ini : …………………………….. Dokter klinik Sains Medical Center.
Menerangkan telah melakukan pemeriksaan kesehatan pada tanggal …………………………………..
Atas diri :
Nama : ……………………………………….. Pria/Wanita
Umur : ……………………………………….. Tahun
Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………….