Anda di halaman 1dari 1

KRI SAINS MEDICAL CENTER

JL. Apus Utara No .1, Gadungsari,Tirtoyudo Kab. Malang


Telp. 0341-8592063 / 0813 2713 0742 Fax. 0341-8592063
Email : smckri22@gmail.com
PT. SAINS MANDIRI CIPTA

No. Reg : … / … / …………… / …….

Yang bertanda tangan dibawah ini : …………………………….. Dokter klinik Sains Medical Center.
Menerangkan telah melakukan pemeriksaan kesehatan pada tanggal …………………………………..
Atas diri :
Nama : ……………………………………….. Pria/Wanita
Umur : ……………………………………….. Tahun
Alamat : ………………………………………………………………………………..

Bahwa Tn/Ny/Sdr. tersebut memenuhi syarat untuk …………………………………………................


Tinggi Badan : ……………….. cm
Berat Badan : ……………….. kg
Tekanan Darah : ……………….. mmHg
Visus :
Buta Warna : +/-
Tirtoyudo,…………………
Dokter yang memeriksa

………………………….
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KRI SAINS MEDICAL CENTER


JL. Apus Utara No .1, Gadungsari,Tirtoyudo Kab. Malang
Telp. 0341-8592063 / 0813 2713 0742 Fax. 0341-8592063
Email : smckri22@gmail.com
PT. SAINS MANDIRI CIPTA

No. Reg : … / … / …………… / …….

Yang bertanda tangan dibawah ini : …………………………….. Dokter klinik Sains Medical Center.
Menerangkan telah melakukan pemeriksaan kesehatan pada tanggal …………………………………..
Atas diri :
Nama : ……………………………………….. Pria/Wanita
Umur : ……………………………………….. Tahun
Alamat : ………………………………………………………………………………..

Bahwa Tn/Ny/Sdr. tersebut memenuhi syarat untuk …………………………………………................


Tinggi Badan : ……………….. cm
Berat Badan : ……………….. kg
Tekanan Darah : ……………….. mmHg
Visus :
Buta Warna : +/-
Tirtoyudo,…………………
Dokter yang memeriksa

………………………….

Anda mungkin juga menyukai