KLINIK 24 JAM ABDI MEDIKA

Jln. Raya Pantura Sukra No. 60 PEGADAIAN Sukra Kec. Sukra Kab. Indramayu Jawa Barat.
PENANGGUNG JAWAB : Dr.INDRIA NUGRAHA
SIP.NO : 050.51/DR/SDK/2020
MELAYANI : PENGOBATAN UMUM,BEDAH MINOR,KB,KONSULTASI,DLL
No. HP. 085310133447, E-Mail. Abdimedika595@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………..Umur……………….Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Tinggi Badan : …………….cm TD : ………………. mmHg GD : A , B , O , AB
Berat Badan : ……………..kg S : ………………..OC BW : +/-
Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan sehat.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan :
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Harap yang berkepentingan maklum Indramayu,……..,………………………,20…..
Terimak kasih Dokter Pemeriksa

(……………………………………………..)

KLINIK 24 JAM ABDI MEDIKA

Jln. Raya Pantura Sukra No. 60 Samping PEGADAIAN Sukra Kec. Sukra Kab. Indramayu Jawa Barat.
PENANGGUNG JAWAB : Dr.INDRIA NUGRAHA
SIP.NO : 050.51/DR/SDK/2020
MELAYANI : PENGOBATAN UMUM,BEDAH MINOR,KB,KONSULTASI,DLL
No. HP. 085310133447, E-Mail. Abdimedika595@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini,menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………..Umur……………….Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Tinggi Badan : …………….cm TD : ………………. mmHg GD : A , B , O , AB
Berat Badan : ……………..kg S : ………………..OC BW : +/-
Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan sehat.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan :
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Harap yang berkepentingan maklum Indramayu,……..,………………………,20…..
Terimak kasih Dokter Pemeriksa

(……………………………………………..)