Anda di halaman 1dari 1

PE M E R I N T AH K AB U PAT E N B O YO LALI

D I N AS K E S E H ATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIMO
Alamat : Dk. Ngaliyan Pelem Simo Boyolali Telp. (0276) 3287421
Email : pusk.simo@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : 850/----------------------Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Simo menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Berdasarkan pemeriksaan kesehatan pada tanggal ..................................saudara tersebut


dalam keadaan SAKIT, maka memerlukan ISTIRAHAT selama............. ( ........ ) hari,terhitung
mulai tanggal..............................s/d tanggal..........................
Demikian surat keterangan ini dibuat agar yang berkepentingan menjadikan periksa dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Simo,........................
Kepala UPTD Puskesmas Simo

drg. NINUK SRI SUNARSIH.

NIP. 196406131992032006
PE M E R I N T AH K AB U PAT E N B O YO LALI
D I N AS K E S E H ATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIMO
Alamat : Dk. Ngaliyan Pelem Simo Boyolali Telp. (0276) 3287421
Email : pusk.simo@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : 850/----------------------Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Simo menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Berdasarkan pemeriksaan kesehatan pada tanggal ..................................saudara tersebut


dalam keadaan SAKIT, maka memerlukan ISTIRAHAT selama............. ( ........ ) hari,terhitung
mulai tanggal..............................s/d tanggal..........................
Demikian surat keterangan ini dibuat agar yang berkepentingan menjadikan periksa dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Simo,........................
Kepala UPTD Puskesmas Simo
drg. NINUK SRI SUNARSIH.

NIP. 196406131992032006

Anda mungkin juga menyukai