”PRAMBON,SIDOARJO”
Jl.Raya Prambon No. 125, Prambon – Kab.Sidoarjo Tlp. (031) 8974735
Yang bertanda tangan di bawah ini Dr. / Kepala klinik Umum menerangkan :
Nama : .............................................................................................
Umur : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
...........................................20.........