PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILODONG
Jl. Boulevard, Perum GDC Kel. Jatimulya Kec. Cilodong Kota Depok 16413.
Telp (021) 8792 8702 Email: uptd.puskesmascilodong@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemerintah kota Depok
menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………
Umur : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama ( ……) hari,
terhitung mulai tanggal………………..s/d..………………...20.......
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Depok ,……………… 20….)

( ……………………….. )