Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Galih Mega Putra


Dsn. Jeruk Desa Tugurejo Kec. Ngasem Kabupaten Kediri

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari,
terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................

Harap menjadi maklum.


Kediri,...............................
Dokter yang memeriksa

(............................................)

PRAKTEK DOKTER UMUM


dr. Galih Mega Putra
Dsn. Jeruk Desa Tugurejo Kec. Ngasem Kabupaten Kediri

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari,
terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................

Harap menjadi maklum.


Kediri,...............................
Dokter yang memeriksa

(............................................)

Anda mungkin juga menyukai