PRAKTEK DOKTER KELUARGA

Dr. Nolis Suryani

Jl. Raya Garut-Cikajang No.123,Cidatar,Cisurupan,Kab.Garut

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Kelamin : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari,
terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................

Harap menjadi maklum.

Garut,.............................
Dokter yang memeriksa

(............................................)