Jl. Raya Garut-Cikajang No.123,Cidatar,Cisurupan,Kab.Garut
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama : .................................................................................................................. Umur : .................................................................................................................. Kelamin : .................................................................................................................. Pekerjaan : .................................................................................................................. Alamat : .................................................................................................................. Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari, terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................
Harap menjadi maklum.
Garut,............................. Dokter yang memeriksa