Anda di halaman 1dari 1

Klinik.

RIZKINA
Jl. Cut Nyak Dhien, Peukan Bada, Aceh Besar
Telp : (021) 6967699

SURAT KETERANGAN SAKIT


No : 21/AP-KR/X/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Dokter Wiwi menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama : .......................................................
Umur : .......................................................
Alamat : .......................................................
Pekerjaan : .......................................................

Waktu diperiksa kesehatannya tanggal : ........................................................................

Ternyata menderita : ......................................................................................................


Surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk kepentingan izin tidak masuk selama
.......................................................................
Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Peukan Bada,.............................
Dokter yang memeriksa

Dr. Wiwi Ambarwati

Anda mungkin juga menyukai